2026年醫(yī)保智能監(jiān)控知識(shí)題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能不包括以下哪項(xiàng)？A.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用異常波動(dòng)B.自動(dòng)篩查欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)行為C.直接干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為D.定期生成基金使用分析報(bào)告2.某省醫(yī)保局采用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病用藥量異常增高。初步判斷可能涉及以下哪種欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)診療服務(wù)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.不合理用藥D.患者身份冒用3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在結(jié)算環(huán)節(jié)的主要監(jiān)測(cè)對(duì)象是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)?；鸬幕I集情況C.醫(yī)療費(fèi)用的合理性與合規(guī)性D.患者的就診次數(shù)4.以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于醫(yī)保智能監(jiān)控的“三假”監(jiān)測(cè)范圍？A.假住院B.假診療C.假發(fā)票D.假結(jié)算5.某醫(yī)院通過系統(tǒng)接口上傳的電子病歷與實(shí)際診療不符，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可能判定為哪種風(fēng)險(xiǎn)？A.醫(yī)?；鹆魇.醫(yī)療質(zhì)量下降C.信息系統(tǒng)故障D.患者隱私泄露6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，“規(guī)則引擎”的核心作用是？A.存儲(chǔ)患者就診數(shù)據(jù)B.分析醫(yī)療費(fèi)用趨勢(shì)C.自動(dòng)識(shí)別違規(guī)行為D.生成監(jiān)控報(bào)告7.某地醫(yī)保局利用智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某藥房存在大量“大病小養(yǎng)”現(xiàn)象，最可能涉及以下哪種違規(guī)行為？A.患者身份冒用B.虛開處方C.不合理用藥D.超范圍經(jīng)營(yíng)8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)源不包括？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)B.患者的個(gè)人賬戶交易記錄C.社?？ㄐ酒畔.患者的社交媒體動(dòng)態(tài)9.某省醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁更換就診患者，最可能涉及以下哪種欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)診療服務(wù)B.不合理收費(fèi)C.患者身份冒用D.醫(yī)療事故10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，對(duì)“藥品編碼異?！钡谋O(jiān)測(cè)主要針對(duì)？A.藥品規(guī)格不符B.藥品價(jià)格異常C.藥品使用頻率不合理D.藥品庫(kù)存管理二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)包括哪些？A.提高基金監(jiān)管效率B.降低欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)C.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程D.強(qiáng)化患者隱私保護(hù)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保智能監(jiān)控中常見的違規(guī)行為有哪些？A.虛構(gòu)診療服務(wù)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.患者身份冒用D.不合理用藥3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)維度包括哪些？A.診療行為合規(guī)性B.醫(yī)療費(fèi)用合理性C.患者就診規(guī)律性D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率4.某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某診所存在“分解住院”現(xiàn)象，可能涉及以下哪些行為特征？A.將一個(gè)診療周期拆分為多個(gè)住院記錄B.通過多次住院騙取多次報(bào)銷C.患者實(shí)際病情不符合住院標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造診療記錄5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用場(chǎng)景包括哪些？A.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用異常B.自動(dòng)篩查欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)C.提供監(jiān)管決策支持D.替代人工審核三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工監(jiān)管，無(wú)需人工復(fù)核。（×）2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)源僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷。（×）3.醫(yī)保智能監(jiān)控可以實(shí)時(shí)干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。（×）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的規(guī)則庫(kù)需要定期更新以適應(yīng)政策變化。（√）5.醫(yī)保智能監(jiān)控的主要目的是減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。（×）6.醫(yī)保智能監(jiān)控可以發(fā)現(xiàn)患者身份冒用等違規(guī)行為。（√）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)僅限于住院患者。（×）8.醫(yī)保智能監(jiān)控可以提高基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性。（√）9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用會(huì)侵犯患者隱私。（×）10.醫(yī)保智能監(jiān)控的主要作用是事后追溯，無(wú)法事前預(yù)警。（×）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的基本工作原理。答案：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的電子病歷、結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)?？ń灰子涗浀榷嘣磾?shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，建立規(guī)則庫(kù)和模型庫(kù)，自動(dòng)篩查異常行為。系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用等維度，識(shí)別疑似違規(guī)情況，并生成預(yù)警報(bào)告供監(jiān)管人員復(fù)核。2.醫(yī)保智能監(jiān)控對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些管理意義？答案：醫(yī)保智能監(jiān)控可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)，減少欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)；通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，優(yōu)化診療行為，降低不合理用藥和過度醫(yī)療；系統(tǒng)生成的分析報(bào)告有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理，提升服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)保智能監(jiān)控在基金監(jiān)管中的作用有哪些？答案：醫(yī)保智能監(jiān)控可以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)警欺詐騙保行為，提高監(jiān)管效率；通過大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和行為，減少人工審核成本；系統(tǒng)生成的報(bào)告為政策制定提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)基金安全運(yùn)行。五、論述題（1題，10分）結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)保智能監(jiān)控在打擊欺詐騙保中的作用及局限性。答案：作用：1.精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)：智能監(jiān)控通過規(guī)則引擎和機(jī)器學(xué)習(xí)，可自動(dòng)篩查虛構(gòu)診療、過度醫(yī)療、藥品串換等違規(guī)行為，如某市醫(yī)保局通過系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院將門診患者強(qiáng)制住院，騙取多次報(bào)銷。2.提高監(jiān)管效率：傳統(tǒng)監(jiān)管依賴人工抽檢，耗時(shí)耗力，而智能監(jiān)控可7×24小時(shí)不間斷監(jiān)測(cè)，大幅提升發(fā)現(xiàn)效率。3.強(qiáng)化震懾作用：系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警，使違規(guī)行為無(wú)所遁形，如某藥房因系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到大量虛構(gòu)處方被查處。局限性：1.規(guī)則依賴性：系統(tǒng)依賴預(yù)設(shè)規(guī)則，若政策未及時(shí)更新或規(guī)則設(shè)計(jì)不完善，可能漏檢新類型欺詐。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量制約：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)效果會(huì)打折。3.無(wú)法替代人工：系統(tǒng)僅能識(shí)別疑似違規(guī)，需監(jiān)管人員進(jìn)一步核實(shí)，如患者病情與記錄不符需人工判斷。案例補(bǔ)充：某省醫(yī)保局曾因智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某診所頻繁更換患者身份信息，最終查實(shí)為團(tuán)伙化欺詐騙保，但初期需人工核查大量數(shù)據(jù)才能鎖定證據(jù)。答案與解析一、單選題答案1.C2.C3.C4.D5.A6.C7.B8.D9.C10.C解析：3.醫(yī)保智能監(jiān)控的核心是監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用的合理性與合規(guī)性，如用藥量、診療項(xiàng)目等是否異常。10.藥品編碼異常主要監(jiān)測(cè)藥品規(guī)格、適應(yīng)癥等是否與實(shí)際病情匹配，如濫用輔助用藥。二、多選題答案1.A,B,D2.A,B,C3.A,B,C4.A,B,C5.A,B,C解析：1.醫(yī)保智能監(jiān)控的目標(biāo)是提升監(jiān)管效率、降低風(fēng)險(xiǎn)、保障基金安全，但不直接干預(yù)服務(wù)流程。三、判斷題答案1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.×解析：3.智能監(jiān)控只能預(yù)警，需人工復(fù)核。9.系統(tǒng)通過脫敏等技術(shù)保護(hù)隱私。四、簡(jiǎn)答題解析1.工作原理：系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)采集、規(guī)則匹配、模型分析、預(yù)警生成等步驟，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化監(jiān)測(cè)。2.管理意義：強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)，優(yōu)化管理，提升服務(wù)質(zhì)量，減少違規(guī)成本。3.基金監(jiān)管作用