毛細(xì)支氣管炎診療指南一、定義毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒（RSV）等病毒感染引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染性疾病，多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是6個月以內(nèi)的嬰兒。病變主要累及直徑75300μm的毛細(xì)支氣管，以呼吸急促、胸壁吸氣性凹陷和喘鳴為主要臨床特點。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.病毒感染呼吸道合胞病毒（RSV）是最常見的病原，占所有病例的50%90%。RSV分為A、B兩個亞型，不同年份和地區(qū)的流行亞型可能有所不同。其他病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒等也可引起毛細(xì)支氣管炎，但相對較少見。在某些情況下，還可能出現(xiàn)混合感染。2.細(xì)菌感染細(xì)菌感染在毛細(xì)支氣管炎中并不常見，通常是在病毒感染后繼發(fā)。常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。（二）發(fā)病機(jī)制1.氣道炎癥反應(yīng)病毒感染后，首先在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)。病毒的抗原成分激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)如白三烯、組胺、前列腺素等釋放。這些炎性介質(zhì)引起氣道黏膜充血、水腫，黏液分泌增加，導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞。同時，炎性細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等浸潤氣道，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。2.氣道高反應(yīng)性嬰幼兒的氣道相對狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動功能差，在病毒感染和炎癥刺激下，氣道平滑肌容易發(fā)生痙攣，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。這種氣道高反應(yīng)性可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，使得患兒在疾病恢復(fù)后一段時間內(nèi)容易出現(xiàn)反復(fù)喘息。3.免疫調(diào)節(jié)異常嬰幼兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，在感染病毒后，Th1/Th2細(xì)胞失衡，Th2細(xì)胞功能相對亢進(jìn)，產(chǎn)生過多的白細(xì)胞介素4（IL4）、白細(xì)胞介素5（IL5）等細(xì)胞因子，促進(jìn)IgE的合成和嗜酸性粒細(xì)胞的活化，加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.前驅(qū)癥狀通常先有上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等，一般持續(xù)23天。部分患兒可能伴有低熱，體溫一般不超過38.5℃。2.下呼吸道癥狀隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)下呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽加重，喘息明顯。喘息通常在疾病的第35天達(dá)到高峰，表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，呼吸時可聞及明顯的喘鳴音?；純嚎沙霈F(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率加快，可達(dá)6080次/分。同時，由于呼吸費力，可出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷，這是由于氣道阻塞導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增加所致。部分患兒可伴有喂養(yǎng)困難、煩躁不安、哭鬧等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺，主要表現(xiàn)為口唇、指（趾）端等部位青紫，提示缺氧。（二）體征1.肺部體征聽診可聞及廣泛的哮鳴音，以呼氣相為主，部分患兒可聞及中、細(xì)濕啰音。在病情嚴(yán)重時，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可減弱。2.其他體征患兒可出現(xiàn)鼻翼扇動，這是為了增加通氣量而出現(xiàn)的代償性表現(xiàn)。心率可增快，一般與呼吸頻率增快相平行。四、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蜉p度降低，淋巴細(xì)胞比例相對增高。如果合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可升高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）一般情況下，CRP和PCT正常。如果合并細(xì)菌感染，CRP和PCT可不同程度升高，其中PCT對細(xì)菌感染的診斷價值相對更高。3.病原學(xué)檢查可以通過鼻咽拭子、痰液等標(biāo)本進(jìn)行病毒抗原檢測、核酸檢測等，以明確病原。常用的方法有免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等。對于懷疑合并細(xì)菌感染的患兒，可進(jìn)行痰液或血液細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)抗生素的選擇。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)肺氣腫表現(xiàn)，如肺野透亮度增加，肋間隙增寬等。部分患兒可出現(xiàn)斑片狀陰影，提示合并有肺部炎癥。2.胸部CT一般不作為常規(guī)檢查，對于診斷不明確或病情較重的患兒，可考慮進(jìn)行胸部CT檢查，以更清晰地觀察肺部病變情況，排除其他肺部疾病。（三）肺功能檢查對于年齡較大能夠配合的患兒，可進(jìn)行肺功能檢查。主要表現(xiàn)為呼氣流量降低，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低等。肺功能檢查有助于評估病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。五、診斷和鑒別診斷（一）診斷1.病史患兒多為2歲以下嬰幼兒，尤其是6個月以內(nèi)的嬰兒，有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸急促等下呼吸道癥狀。2.臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為呼吸急促、胸壁吸氣性凹陷和喘鳴，聽診可聞及哮鳴音和（或）濕啰音。3.輔助檢查結(jié)合實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，排除其他疾病后可作出診斷。如果病原學(xué)檢查明確為病毒感染，則更支持毛細(xì)支氣管炎的診斷。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘支氣管哮喘多有家族過敏史和個人過敏史，喘息發(fā)作較為突然，可自行緩解或經(jīng)支氣管舒張劑治療后迅速緩解。而毛細(xì)支氣管炎多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，喘息一般在感染后逐漸加重，且持續(xù)時間相對較長。肺功能檢查對于鑒別診斷有一定幫助，支氣管哮喘患兒在緩解期肺功能可基本正常，而毛細(xì)支氣管炎患兒在疾病恢復(fù)后一段時間內(nèi)仍可能存在肺功能異常。2.嬰幼兒肺炎嬰幼兒肺炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，但肺部啰音以中、細(xì)濕啰音為主，喘鳴音相對較少。胸部X線表現(xiàn)多為斑片狀陰影，而毛細(xì)支氣管炎以肺氣腫表現(xiàn)為主。病原學(xué)檢查對于鑒別兩者的病原體有重要意義。3.先天性氣道畸形先天性氣道畸形如先天性喉喘鳴、氣管軟化癥等也可出現(xiàn)喘息癥狀，但多在出生后不久即出現(xiàn)，且喘息癥狀持續(xù)存在，不伴有明顯的上呼吸道感染前驅(qū)癥狀。喉鏡、支氣管鏡等檢查有助于明確診斷。六、治療（一）一般治療1.保持呼吸道通暢及時清除鼻腔分泌物，可使用生理鹽水滴鼻或噴鼻，以減輕鼻塞癥狀。對于痰液較多的患兒，可進(jìn)行霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。必要時可進(jìn)行吸痰操作，但要注意操作輕柔，避免損傷氣道黏膜。2.氧療對于有缺氧表現(xiàn)如發(fā)紺、呼吸急促、煩躁不安等的患兒，應(yīng)給予吸氧。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為0.51L/min；對于病情較重的患兒，可采用面罩吸氧，氧流量為24L/min。使血氧飽和度維持在92%95%以上。3.營養(yǎng)支持由于患兒呼吸急促，能量消耗增加，且可能存在喂養(yǎng)困難，因此要保證足夠的營養(yǎng)攝入。對于能夠進(jìn)食的患兒，應(yīng)給予高熱量、易消化的食物；對于不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患兒，可給予靜脈營養(yǎng)支持。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑對于喘息明顯的患兒，可使用支氣管舒張劑。常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林等β?受體激動劑，可通過霧化吸入的方式給藥。一般每次霧化吸入沙丁胺醇2.55mg或特布他林510mg，每日34次。部分患兒在使用支氣管舒張劑后喘息癥狀可得到緩解，但也有部分患兒效果不佳。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏作用，可減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。對于病情較重的患兒，可短期使用糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有布地奈德霧化混懸液，每次霧化吸入0.51mg，每日23次。對于嚴(yán)重喘息發(fā)作或持續(xù)不緩解的患兒，可靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍12mg/（kg·d），分12次靜脈滴注，一般使用35天。3.抗病毒藥物目前對于毛細(xì)支氣管炎，尚無特效的抗病毒藥物。對于RSV感染，利巴韋林可在一定程度上抑制病毒復(fù)制，但由于其副作用較大，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。一般采用霧化吸入的方式給藥，每次1015mg/kg，每日23次，療程37天。4.抗生素毛細(xì)支氣管炎大多由病毒感染引起，一般不需要使用抗生素。但如果合并細(xì)菌感染，如白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高、CRP和PCT升高、有膿性痰液等，可根據(jù)病原菌選用合適的抗生素。常用的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類等。（三）其他治療1.高流量鼻導(dǎo)管吸氧對于部分病情較重、常規(guī)氧療效果不佳的患兒，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧。高流量鼻導(dǎo)管吸氧能夠提供較高的吸氧濃度和一定的氣道正壓，改善通氣和氧合。一般氧流量為28L/kg·min，根據(jù)患兒的病情和耐受情況調(diào)整。2.無創(chuàng)通氣對于嚴(yán)重呼吸衰竭的患兒，無創(chuàng)通氣可作為一種有效的治療手段。常用的無創(chuàng)通氣模式有持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。無創(chuàng)通氣能夠增加肺泡通氣量，改善氣體交換，減少呼吸做功。但在使用無創(chuàng)通氣時，要注意觀察患兒的病情變化，防止出現(xiàn)氣壓傷等并發(fā)癥。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣對于經(jīng)上述治療病情仍無改善，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、意識障礙等情況的患兒，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠保證有效的氣體交換，但也存在一定的風(fēng)險，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道損傷等，因此在使用過程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測。七、預(yù)后1.大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒預(yù)后良好，經(jīng)過積極治療后，一般在12周內(nèi)病情逐漸緩解，咳嗽、喘息等癥狀消失，肺部體征恢復(fù)正常。2.部分患兒在疾病恢復(fù)后可能會出現(xiàn)反復(fù)喘息，尤其是有特應(yīng)質(zhì)家族史、過敏體質(zhì)等高危因素的患兒。約30%50%的毛細(xì)支氣管炎患兒在3歲內(nèi)可能會發(fā)展為哮喘。3.少數(shù)病情嚴(yán)重的患兒，如合并呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥，預(yù)后相對較差，可能會遺留肺功能損害等后遺癥。八、預(yù)防1.避免接觸感染源在呼吸道疾病流行季節(jié)，盡量避免帶嬰幼兒到人員密集的公共場所，如商場、超市等。如果家中有呼吸道感染患者，應(yīng)盡量避免與嬰幼兒密切接觸，必要時可佩戴口罩。2.加強(qiáng)個人衛(wèi)生養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，尤其是在接觸嬰幼兒前后