眼內(nèi)炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，農(nóng)民，因“右眼突發(fā)疼痛、視力下降1天”于2024年5月12日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病史10年，平日口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制不佳（空腹血糖波動在8.5-11.2mmol/L）。1周前曾在外院行右眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，術后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次）。（二）入院時癥狀與體征患者主訴右眼劇烈疼痛，伴畏光、流淚，視力急劇下降至僅能感知手動。查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。眼部檢查：右眼視力手動/眼前，眼壓35mmHg；眼瞼紅腫明顯，結膜混合充血（+++），角膜水腫，前房深度淺，前房積膿約2mm，瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體位置尚可，眼底窺不入。左眼視力0.6，眼壓18mmHg，未見明顯異常。（三）輔助檢查結果眼部超聲：右眼玻璃體腔內(nèi)可見密集點狀回聲，后運動明顯，視網(wǎng)膜未見明顯脫離。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.3%，C反應蛋白35mg/L。血糖：空腹血糖10.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%。前房穿刺液培養(yǎng)+藥敏試驗：結果待回報（入院后立即送檢）。（四）診斷結果結合病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：右眼人工晶狀體眼術后眼內(nèi)炎、2型糖尿病。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與眼內(nèi)炎癥刺激有關患者主訴右眼劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）為7分，影響睡眠及情緒，表現(xiàn)為煩躁不安。（二）感知改變（視力障礙）：與眼內(nèi)炎癥、前房積膿有關右眼視力僅為手動/眼前，患者因視力急劇下降而產(chǎn)生焦慮情緒，擔心視力無法恢復。（三）有感染擴散的風險：與眼內(nèi)炎癥未控制、糖尿病免疫力低下有關患者存在糖尿病基礎疾病，血糖控制不佳，白細胞及中性粒細胞比例升高，提示感染風險較高，可能導致炎癥擴散至左眼或全身。（四）焦慮：與視力急劇下降、疾病預后不確定有關患者對疾病預后缺乏了解，擔心治療效果及治療費用，表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情。（五）知識缺乏：與對眼內(nèi)炎疾病知識、治療及護理要點不了解有關患者及家屬對眼內(nèi)炎的病因、治療方法、用藥注意事項及康復期護理知識知曉率低，如對術后眼部衛(wèi)生重視不足。（六）潛在并發(fā)癥：角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等患者存在角膜水腫、前房積膿、眼壓升高等情況，若病情控制不佳，可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：入院48小時內(nèi)將患者右眼疼痛NRS評分控制在3分以下，患者睡眠質量改善。措施：遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物及抗炎止痛藥物，密切觀察疼痛變化，采用非藥物止痛方法緩解疼痛。（二）視力保護計劃目標：積極控制眼內(nèi)炎癥，避免視力進一步下降，爭取炎癥控制后視力有所提升。措施：配合醫(yī)生進行抗感染治療，做好眼部護理，避免眼部進一步損傷。（三）感染控制計劃目標：72小時內(nèi)體溫恢復正常，血常規(guī)及C反應蛋白指標下降，眼內(nèi)炎癥得到初步控制，未發(fā)生感染擴散。措施：嚴格執(zhí)行抗感染治療方案，做好消毒隔離，監(jiān)測感染指標變化。（四）心理護理計劃目標：患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分下降，能積極配合治療。措施：加強與患者溝通，進行心理疏導，介紹成功案例，減輕患者心理負擔。（五）健康教育計劃目標：患者及家屬能復述眼內(nèi)炎的相關知識、治療及護理要點，掌握正確的用藥方法及眼部衛(wèi)生知識，知曉率達到90%以上。措施：制定個性化健康教育方案，通過口頭講解、圖文資料等方式進行宣教。（六）并發(fā)癥預防計劃目標：住院期間未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。措施：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，配合醫(yī)生進行預防和處理。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理用藥護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（每日1次）降低眼壓，普拉洛芬滴眼液滴眼（每日4次）緩解炎癥疼痛，必要時口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每12小時1次）。用藥后密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應，如甘露醇所致的水電解質紊亂，布洛芬所致的胃腸道不適等。非藥物止痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少光線刺激，協(xié)助患者取舒適體位。指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，轉移注意力，緩解疼痛。疼痛評估：每4小時評估患者疼痛NRS評分，記錄疼痛變化情況，及時調整護理措施。（二）眼部護理用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液滴眼，妥布霉素滴眼液（每小時1次），滴眼時指導患者頭偏向患側，用手指按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，減少藥物全身吸收。同時，協(xié)助醫(yī)生進行右眼玻璃體腔注射萬古霉素（1mg/0.1ml）聯(lián)合頭孢他啶（2.25mg/0.1ml）治療，術后觀察眼部有無出血、腫脹等情況。眼部清潔：每日用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼部分泌物，保持眼部清潔。避免患者用手揉眼，告知患者手部衛(wèi)生的重要性，指導其勤洗手，使用洗手液正確洗手。病情觀察：密切觀察患者右眼視力、眼壓、眼瞼腫脹、結膜充血、前房積膿等情況，每6小時監(jiān)測眼壓1次，準確記錄病情變化。如發(fā)現(xiàn)眼壓升高、前房積膿增多等情況，及時報告醫(yī)生。（三）感染控制環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。病房內(nèi)物體表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次，限制探視人員，減少交叉感染風險。無菌操作：護理操作過程中嚴格遵守無菌技術原則，如滴眼藥前洗手、戴無菌手套，避免污染眼部。醫(yī)療器械專人專用，使用后嚴格消毒滅菌。病情監(jiān)測：每8小時監(jiān)測體溫1次，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，觀察其變化趨勢。關注前房穿刺液培養(yǎng)及藥敏試驗結果，及時反饋給醫(yī)生，以便調整抗生素使用。（四）血糖管理血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖情況遵醫(yī)囑調整降糖藥物?；颊呷朐汉蟾臑橐葝u素皮下注射控制血糖，初始劑量為門冬胰島素注射液，三餐前各6U，睡前注射甘精胰島素注射液10U，根據(jù)血糖監(jiān)測結果逐步調整劑量。飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定糖尿病飲食計劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例。指導患者少食多餐，避免進食高糖、高脂肪食物，戒煙限酒。運動指導：病情穩(wěn)定后，指導患者進行適當?shù)拇采匣顒樱缰w伸縮運動，避免劇烈運動，防止血糖波動過大。（五）心理護理溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，了解患者的心理狀態(tài)。用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案及預后，減輕患者的疑慮和恐懼。情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。介紹同病種康復的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者治療信心。焦慮評估：定期采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進行焦慮評估，根據(jù)評估結果調整心理護理措施。對于焦慮情緒較嚴重的患者，及時請心理醫(yī)生會診。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解眼內(nèi)炎的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，使其了解疾病的嚴重性和治療的重要性。用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者正確滴眼藥，強調按時、按量用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。眼部衛(wèi)生指導：指導患者注意眼部衛(wèi)生，避免污水、異物進入眼內(nèi)，不要用手揉眼。洗臉時使用干凈的毛巾，避免眼部感染。生活指導：告知患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食清淡，多吃富含維生素和蛋白質的食物，促進眼部恢復。指導患者定期監(jiān)測血糖，保持血糖穩(wěn)定，減少糖尿病對眼部的損害。復診指導：告知患者出院后定期復診的時間、地點及重要性，如出現(xiàn)眼部疼痛、視力下降、紅腫等不適癥狀，應及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況入院后通過積極的疼痛護理，患者右眼疼痛NRS評分逐漸下降。入院24小時后疼痛評分降至5分，48小時后降至2分，患者睡眠質量明顯改善，能夠安靜入睡。（二）視力變化情況經(jīng)過抗感染等治療及護理，患者右眼視力逐漸恢復。入院第3天，右眼視力恢復至指數(shù)/30cm；第7天，視力恢復至0.1。（三）感染控制效果患者體溫在入院后48小時恢復正常（36.5℃）。血常規(guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)在入院第3天降至9.2×10?/L，中性粒細胞百分比降至72.5%；第7天，白細胞計數(shù)降至7.5×10?/L，中性粒細胞百分比降至65.3%。C反應蛋白在入院第3天降至15mg/L，第7天降至5mg/L。前房積膿逐漸吸收，入院第5天前房積膿基本消失。未發(fā)生感染擴散至左眼或全身的情況。（四）血糖控制情況通過胰島素治療及飲食、運動指導，患者血糖得到有效控制?？崭寡窃谌朐旱?天降至7.5mmol/L，第7天降至6.8mmol/L；三餐后2小時血糖基本控制在8.0-10.0mmol/L。（五）心理狀態(tài)改善情況經(jīng)過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分入院時為25分（中度焦慮），入院第5天降至12分（輕度焦慮），第7天降至7分（無明顯焦慮）?；颊吣軌蚍e極配合治療和護理，對治療充滿信心。（六）健康教育效果通過健康教育，患者及家屬對眼內(nèi)炎的相關知識、治療及護理要點的知曉率明顯提高。出院前進行問卷調查，患者及家屬對疾病知識、用藥方法、眼部衛(wèi)生知識、生活注意事項及復診知識的知曉率均達到95%以上。（七）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理及時有效，通過藥物與非藥物相結合的方法，快速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質量。感染控制措施到位，嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，有效控制了感染的擴散，促進了炎癥的吸收。心理護理針對性強，通過與患者及家屬的溝通交流和情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。健康教育形式多樣、內(nèi)容全面，患者及家屬對疾病相關知識的掌握程度較高，為患者出院后的康復奠定了良好的基礎。（二）存在的問題與不足血糖監(jiān)測的頻率和準確性有待提高，在患者血糖波動較大時，未能更及時地調整胰島素劑量，導致血糖控制不夠平穩(wěn)。對患者眼部癥狀的觀察不夠細致，如在觀察前房積膿變化時，未能準確記錄積膿的量和形態(tài)變化，影響了對病情變化的判斷。與醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠緊密，在發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，未能第一時間與醫(yī)生溝通，導致處理措施稍有延遲。（三）改進措施加強血糖監(jiān)測培訓，提高護理人員對血糖監(jiān)測重要性的認識，