2025結(jié)核性腹膜炎多學(xué)科診療專家共識(shí)多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)診療目錄第一章第二章第三章概述與背景臨床表現(xiàn)與體征影像學(xué)診斷方法目錄第四章第五章第六章實(shí)驗(yàn)室與病原學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程治療建議與多學(xué)科協(xié)作概述與背景1.中國防治成效顯著：2024年發(fā)病率49/10萬，較2023年下降5.8%，十八大以來累計(jì)降幅達(dá)30%。區(qū)域防治差異明顯：北京發(fā)病率21.6/10萬，顯著低于全國水平，體現(xiàn)防治資源配置不均衡。全球目標(biāo)達(dá)成滯后：2020年全球發(fā)病率僅降11%，未達(dá)20%里程碑目標(biāo)，6個(gè)國家例外。技術(shù)驅(qū)動(dòng)防治升級(jí)：中國推行AI預(yù)測(cè)模型和分子篩查，數(shù)字化管理提升監(jiān)測(cè)效率。非洲區(qū)負(fù)擔(dān)沉重：占全球病例25%，需加強(qiáng)國際合作與資源傾斜。印度疫情最嚴(yán)峻：2020年新發(fā)259萬例，占全球26%，防控壓力巨大。國家/地區(qū)2023年發(fā)病率(/10萬)2024年發(fā)病率(/10萬)變化趨勢(shì)防治措施亮點(diǎn)全球134131↓2.2%30個(gè)高負(fù)擔(dān)國家中6國達(dá)2020里程碑目標(biāo)中國5249↓5.8%社區(qū)分子篩查+AI預(yù)測(cè)模型北京市-21.6-重點(diǎn)人群主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制浙江省-32.6-數(shù)字化結(jié)核病管理系統(tǒng)印度---全球最高發(fā)病數(shù)(259萬/2020)非洲區(qū)(WHO)--↑占全球病例25%流行病學(xué)特征01結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散至腹膜，或由腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等鄰近病灶直接侵犯。免疫功能低下者（如HIV患者）更易發(fā)生血行播散。感染途徑02分為滲出型（漿液纖維蛋白性腹水）、粘連型（腹膜增厚伴腸粘連）和干酪型（干酪樣壞死灶），臨床常見混合型。滲出型以腹水為主，粘連型易致腸梗阻，干酪型可形成包裹性積液。病理分型03結(jié)核菌激活Th1型免疫應(yīng)答，形成肉芽腫性炎癥，但過度纖維化可導(dǎo)致腹膜增厚和腸管粘連。腺苷脫氨酶（ADA）活性升高是診斷的重要標(biāo)志。免疫反應(yīng)04長期炎癥可致腸梗阻、腸瘺或包裹性積液，干酪樣壞死灶破潰可能引發(fā)急性腹膜炎，需緊急干預(yù)。并發(fā)癥機(jī)制病理生理機(jī)制多學(xué)科診療必要性患者癥狀多樣，如慢性腹痛、腹脹、腸梗阻或結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），需結(jié)合消化科、影像科、病理科等多學(xué)科協(xié)作明確診斷。復(fù)雜臨床表現(xiàn)抗結(jié)核藥物需聯(lián)合用藥9-12個(gè)月，部分患者需腹腔穿刺減壓或手術(shù)解除腸梗阻，營養(yǎng)支持亦不可缺，需外科、營養(yǎng)科共同參與。綜合治療需求根據(jù)病理分型（如粘連型需警惕手術(shù)指征）、耐藥情況（耐多藥結(jié)核需調(diào)整方案）及合并癥（如HIV感染）調(diào)整治療策略，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)。個(gè)體化方案制定臨床表現(xiàn)與體征2.核心癥狀（腹脹、腹痛、發(fā)熱）腹脹：由于腹膜炎癥導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體滲出形成腹水，患者會(huì)感到腹部脹滿不適。腹水量較多時(shí)可出現(xiàn)腹部膨隆，叩診呈濁音。腹脹可能伴隨食欲減退和進(jìn)食后飽脹感加重，與腸管粘連引起的腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)。腹痛：多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛部位多位于臍周或全腹。腹痛程度輕重不一，可能與腹膜炎癥刺激和腸粘連有關(guān)。部分患者腹痛在進(jìn)食后加重，這與腸管蠕動(dòng)增加牽拉粘連的腹膜有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。發(fā)熱：多為午后低熱，體溫一般在37.5-38.5攝氏度之間。發(fā)熱機(jī)制與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)和機(jī)體免疫應(yīng)答有關(guān)，可能伴隨乏力、倦怠等結(jié)核中毒癥狀，部分患者發(fā)熱呈弛張熱型。盜汗：表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)大量出汗，可浸濕衣物，是結(jié)核病的典型癥狀之一。盜汗與結(jié)核分枝桿菌感染引起的植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，多發(fā)生在后半夜，患者可能因出汗過多而驚醒，程度與病情活動(dòng)性相關(guān)。乏力：患者常感到全身疲乏無力，活動(dòng)耐力明顯下降。乏力與結(jié)核感染導(dǎo)致的慢性消耗、營養(yǎng)吸收障礙及發(fā)熱引起的代謝增加有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可影響日常生活。體質(zhì)量下降：患者可能在數(shù)月內(nèi)體重下降超過10%，與結(jié)核感染導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、食欲減退和營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。部分患者可能出現(xiàn)明顯的消瘦和營養(yǎng)不良表現(xiàn)，如皮下脂肪減少、肌肉萎縮等。食欲減退：由于腹膜炎癥刺激和結(jié)核中毒癥狀，患者常出現(xiàn)食欲不振，進(jìn)食量明顯減少。長期食欲減退會(huì)加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，需及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。伴隨癥狀（盜汗、乏力、體質(zhì)量下降）腹部包塊：約半數(shù)患者可在腹部觸及包塊，多由增厚的網(wǎng)膜、粘連的腸管或腫大的淋巴結(jié)組成。包塊質(zhì)地較硬，邊界不清，可有輕度壓痛，多見于臍周或右下腹，位置相對(duì)固定。腹腔積液：腹水是結(jié)核性腹膜炎的典型表現(xiàn)，多為草黃色滲出液，含有大量淋巴細(xì)胞。大量腹水時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹部膨隆明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸困難。腹水檢查可見淋巴細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶活性增高。腹部柔韌感：觸診時(shí)可感到腹部張力增加，呈揉面感，這是由于腹膜增厚、腸管粘連所致。柔韌感多在全腹或病變局部區(qū)域出現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的特征性體征之一。體征（腹腔積液、腹部柔韌感）影像學(xué)診斷方法3.超聲檢查（首選影像學(xué)方法）超聲檢查無需造影劑，操作簡便且成本較低，適合作為結(jié)核性腹膜炎的初步篩查工具，尤其適用于醫(yī)療資源有限的地區(qū)。無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)高效可實(shí)時(shí)觀察腹腔積液量變化、腹膜增厚程度及腸管粘連情況，便于評(píng)估治療效果和病情進(jìn)展。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)定位腹水穿刺或腹膜活檢部位，提高操作安全性，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。引導(dǎo)介入操作分型特征識(shí)別：滲出型：表現(xiàn)為均勻腹膜增厚（>3mm）、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，伴污垢樣大網(wǎng)膜改變及游離腹水。粘連型：顯示包裹性積液、腸系膜呈星芒狀增厚，腸管固定或成角畸形。干酪型：可見淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化、多發(fā)囊性病灶伴分隔，偶見鈣化灶。并發(fā)癥評(píng)估：檢出腸梗阻、腸穿孔等繼發(fā)病變，輔助判斷手術(shù)干預(yù)必要性。CT檢查（診斷與嚴(yán)重程度評(píng)估）多序列成像價(jià)值：T2加權(quán)像高信號(hào)顯示腹水及炎性滲出，DWI序列有助于鑒別結(jié)核性肉芽腫與惡性腫瘤。血管評(píng)估能力：增強(qiáng)MRI可清晰顯示腹膜血供情況，區(qū)分活動(dòng)性炎癥與纖維化病變。MRI的軟組織對(duì)比優(yōu)勢(shì)鑒別良惡性病變：結(jié)核病灶FDG攝取常呈中度升高（SUVmax2-5），低于惡性腫瘤但高于非特異性炎癥。全身評(píng)估作用：發(fā)現(xiàn)肺、淋巴結(jié)等肺外結(jié)核病灶，明確疾病全身累及范圍。PET/CT的代謝活性分析MRI與PET/CT（輔助鑒別診斷）實(shí)驗(yàn)室與病原學(xué)檢查4.抗酸染色鏡檢通過腹水或組織標(biāo)本的抗酸染色直接觀察結(jié)核分枝桿菌，操作簡便但敏感性較低，需結(jié)合其他檢測(cè)方法提高檢出率。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)采用液體或固體培養(yǎng)基對(duì)腹水、腹膜組織進(jìn)行培養(yǎng)，是確診結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)周期較長（通常需2-8周），陽性率受標(biāo)本質(zhì)量影響。分子生物學(xué)檢測(cè)應(yīng)用PCR、GeneXpert等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性DNA/RNA片段，具有快速（數(shù)小時(shí)出結(jié)果）、高敏感性的特點(diǎn)，尤其適用于早期診斷和耐藥基因檢測(cè)。病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)（MTB或核酸片段檢測(cè)）通過皮內(nèi)注射PPD觀察48-72小時(shí)局部硬結(jié)反應(yīng)，陽性提示結(jié)核感染，但無法區(qū)分活動(dòng)性/潛伏感染，且免疫抑制者可能出現(xiàn)假陰性。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）檢測(cè)全血中結(jié)核特異性抗原刺激后的γ-干擾素釋放量，特異性高于TST，不受卡介苗接種影響，但成本較高且同樣無法區(qū)分感染狀態(tài)。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）檢測(cè)血清或腹水中抗結(jié)核抗體（如IgG），操作簡便但敏感性和特異性較低，臨床價(jià)值有限，僅作為輔助參考。結(jié)核抗體檢測(cè)腹水ADA活性＞40U/L高度提示結(jié)核性腹膜炎，其敏感性達(dá)90%以上，但需排除淋巴瘤等可引起ADA升高的其他疾病。腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定免疫學(xué)檢查（TST、IGRA輔助診斷）其他指標(biāo)（血常規(guī)、血沉分析）血常規(guī)檢查：常見淋巴細(xì)胞比例增高（＞50%）伴輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正?；蜉p度升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）：活動(dòng)期患者ESR顯著增快（常＞50mm/h），可作為疾病活動(dòng)性和治療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白（CRP）：炎癥急性期CRP水平明顯升高，與ESR聯(lián)合監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估抗結(jié)核治療的早期療效及病情變化趨勢(shì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程5.確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)）通過腹腔積液或腹膜組織樣本的涂片、培養(yǎng)或核酸檢測(cè)（如PCR、宏基因組測(cè)序）直接檢出結(jié)核分枝桿菌（MTB），是確診結(jié)核性腹膜炎的最可靠依據(jù)。其中，培養(yǎng)法雖周期較長但特異性高，分子檢測(cè)可快速提供結(jié)果。病原學(xué)檢測(cè)陽性腹膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死、上皮樣肉芽腫或朗格漢斯巨細(xì)胞等典型結(jié)核性病變，結(jié)合抗酸染色陽性可確診。腹腔鏡或剖腹探查獲取的病理標(biāo)本診斷率更高，但需評(píng)估操作風(fēng)險(xiǎn)。病理學(xué)特征臨床評(píng)估與初步篩查：詳細(xì)詢問結(jié)核接觸史、既往結(jié)核病史及免疫狀態(tài)；評(píng)估腹脹、腹痛、低熱、盜汗等典型癥狀；查體關(guān)注腹部柔韌感、移動(dòng)性濁音等體征。結(jié)合血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高等非特異性炎癥指標(biāo)初步篩查。影像學(xué)輔助診斷：首選腹部超聲檢查評(píng)估腹水及腹膜增厚；CT檢查進(jìn)一步明確腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹膜鈣化等特征性表現(xiàn)；必要時(shí)采用MRI鑒別軟組織病變或18F-FDGPET/CT排除惡性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室確診：抽取腹腔積液檢測(cè)腺苷脫氨酶（ADA）及γ-干擾素（INF-γ），若ADA>40U/L或INF-γ顯著升高支持結(jié)核性腹膜炎診斷；并行結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）輔助判斷結(jié)核感染。最終通過積液/組織的病原學(xué)或病理學(xué)檢查確診。診斷流程步驟VS癌性腹水多為血性，積液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞，影像學(xué)顯示腹膜結(jié)節(jié)或原發(fā)腫瘤灶。18F-FDGPET/CT中惡性腫瘤代謝活性通常更高，但需結(jié)合病理鑒別。其他感染性腹膜炎如細(xì)菌性腹膜炎起病急驟，腹水多為中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)陽性；自發(fā)性腹膜炎常見于肝硬化患者，腹水蛋白含量低，ADA水平多低于結(jié)核性腹膜炎。惡性腹膜炎常見鑒別診斷治療建議與多學(xué)科協(xié)作6.抗結(jié)核藥物治療方案抗結(jié)核治療需嚴(yán)格遵循"早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程"原則，異煙肼與利福平作為一線殺菌藥，需全程覆蓋治療，吡嗪酰胺和乙胺丁醇作為輔助藥物增強(qiáng)療效。核心治療原則根據(jù)患者肝功能、藥物敏感性及并發(fā)癥（如合并HIV感染）動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，重癥患者可加用鏈霉素，治療周期通常為6-9個(gè)月，需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及藥物不良反應(yīng)。個(gè)體化用藥調(diào)整對(duì)疑似耐藥病例需及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)采用二線藥物如左氧氟沙星或阿米卡星，并延長療程至12個(gè)月以上。耐藥性管理手術(shù)干預(yù)適用于藥物難以控制的并發(fā)癥或局部病灶清除，需在強(qiáng)化抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，確保圍術(shù)期安全性與治療效果。明確手術(shù)指征：包括腸梗阻、腸瘺、包裹性膿腫及診斷性腹腔探查，術(shù)前需完成2-4周強(qiáng)化抗結(jié)核治療以降低術(shù)中播散風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療適應(yīng)證與方式術(shù)式選擇與技術(shù)要點(diǎn)：腸粘連松解術(shù)：針對(duì)廣泛粘連導(dǎo)致梗阻者，需精細(xì)操作避免腸管損傷。腸切除吻合術(shù)：適用于腸穿孔或不可逆腸管壞死，需保證吻合口血供并留置引流管。手術(shù)治療適應(yīng)證與方式手術(shù)治療適應(yīng)證與方式超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合局部抗結(jié)核藥物注射，減少全身毒性。膿腫引流術(shù)繼續(xù)完成全程抗結(jié)核治療，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腹部影像學(xué)評(píng)估手術(shù)效果，警惕吻合口瘺或感染等并發(fā)癥。術(shù)后管理MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作與隨訪管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建核心成員與職責(zé)：感染科醫(yī)生主導(dǎo)抗結(jié)核方案制定與調(diào)整。外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)必要性并執(zhí)行精準(zhǔn)操作。MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作與隨訪管理影像科醫(yī)生提供超聲、CT等動(dòng)態(tài)評(píng)估病灶變化。