PAGE江西省醫(yī)保基金財務(wù)制度一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)江西省醫(yī)保基金財務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保基金財務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合我省實際情況，制定本制度。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其安全與否關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和社會穩(wěn)定。本制度的制定旨在確保醫(yī)?；鹪诨I集、使用、管理等各個環(huán)節(jié)都有章可循，合法合規(guī)運(yùn)行。（二）適用范圍本制度適用于江西省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險等醫(yī)?；鸬呢攧?wù)活動。明確了制度所涵蓋的具體醫(yī)保基金類型，使相關(guān)財務(wù)工作在適用范圍上有清晰界定，避免出現(xiàn)管理空白或混淆。（三）基本原則1.合法性原則醫(yī)?；鹭攧?wù)活動必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確?；鹗罩Ш戏ê弦?guī)。這是醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的根本要求，任何違反法律法規(guī)的行為都將受到嚴(yán)肅處理。2.安全性原則確保醫(yī)保基金的安全完整，防止基金被挪用、侵占等情況發(fā)生。通過建立健全內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督等措施，保障基金安全。3.專款專用原則醫(yī)?；饝?yīng)專項用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出，不得挪作他用。專款專用是保證醫(yī)?；鸢l(fā)揮其保障功能的關(guān)鍵，確保每一筆基金都能準(zhǔn)確用于參保人員的醫(yī)療救治。4.收支平衡原則合理組織醫(yī)?；鹗罩?，在保障基金安全的前提下，實現(xiàn)基金收支平衡，提高基金使用效率。既要確?；鹩凶銐虻馁Y金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，又要避免基金過度結(jié)余或不足。二、基金籌集（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.職工基本醫(yī)療保險職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照一定比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由省級醫(yī)保部門會同財政、稅務(wù)等部門根據(jù)國家政策和我省實際情況確定，并適時調(diào)整。工資收入的確定應(yīng)嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額統(tǒng)計范圍執(zhí)行，確保繳費(fèi)基數(shù)準(zhǔn)確合理。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)當(dāng)?shù)厣弦荒甓染用袢司芍涫杖氲纫蛩卮_定。繳費(fèi)費(fèi)率由省級醫(yī)保部門會同財政、稅務(wù)等部門制定，不同地區(qū)可根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。充分考慮城鄉(xiāng)居民的收入水平和醫(yī)療需求，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，確保城鄉(xiāng)居民能夠公平享有基本醫(yī)療保障。（二）繳費(fèi)方式與時間1.繳費(fèi)方式職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，按月向稅務(wù)部門申報繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等多種方式繳納，具體繳費(fèi)方式由各地醫(yī)保部門會同稅務(wù)部門確定并公布。提供多樣化的繳費(fèi)方式，方便參保人員繳費(fèi)，提高參保繳費(fèi)的便利性和效率。2.繳費(fèi)時間職工基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)在每月規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)一般按年度繳納，具體繳費(fèi)時間由各地醫(yī)保部門會同稅務(wù)部門確定并提前向社會公布。明確繳費(fèi)時間要求，有助于確保醫(yī)保基金及時足額籌集，保障醫(yī)保待遇的正常支付。（三）基金征繳管理1.參保登記管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員的登記工作，準(zhǔn)確記錄參保人員的基本信息、繳費(fèi)情況等。加強(qiáng)與公安、民政、稅務(wù)等部門的數(shù)據(jù)共享，及時更新參保人員信息，確保參保登記信息的準(zhǔn)確性和完整性。參保登記是基金征繳的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的登記信息對于后續(xù)的繳費(fèi)管理和待遇支付至關(guān)重要。2.繳費(fèi)申報與審核用人單位應(yīng)按時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。對于申報數(shù)據(jù)不實的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)責(zé)令其改正，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)申報審核工作由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。通過嚴(yán)格的繳費(fèi)申報與審核，防止少報、漏報繳費(fèi)基數(shù)等情況發(fā)生，確?；鹫骼U的準(zhǔn)確性。3.欠費(fèi)管理對于欠費(fèi)的用人單位或參保個人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時催繳。催繳無效的，可按照相關(guān)規(guī)定采取暫停醫(yī)保待遇等措施，直至欠費(fèi)補(bǔ)繳。建立欠費(fèi)臺賬，跟蹤欠費(fèi)情況，加強(qiáng)欠費(fèi)管理，保障基金應(yīng)收盡收。三、基金使用（一）支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療保險支付范圍基本醫(yī)療保險基金用于支付參保人員符合國家和我省醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格按照目錄和標(biāo)準(zhǔn)支付，確?；鸷侠硎褂茫乐够鹄速M(fèi)和濫用。2.生育保險支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)生育保險基金用于支付參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼以及參保男職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用等。支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家和我省生育保險政策規(guī)定執(zhí)行，保障女職工和男職工配偶在生育期間的醫(yī)療和生活需求。明確基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，使參保人員清楚知道哪些費(fèi)用可以通過醫(yī)?；鹬Ц?，提高醫(yī)保政策的透明度。（二）結(jié)算方式1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行總額控制下的按病種、按項目等多種結(jié)算方式。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等，合理確定年度總額控制指標(biāo)，并按照結(jié)算周期進(jìn)行結(jié)算。對于按病種結(jié)算的，明確不同病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；對于按項目結(jié)算的，嚴(yán)格審核醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用。通過科學(xué)合理的結(jié)算方式，激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.定點零售藥店結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店按照協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。一般根據(jù)定點零售藥店的藥品銷售額、醫(yī)保藥品銷售品種和數(shù)量等因素，定期結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。加強(qiáng)對定點零售藥店的監(jiān)管，確保其銷售的藥品符合醫(yī)保規(guī)定，防止醫(yī)?；鹪诹闶鬯幍戥h(huán)節(jié)的不合理支出。（三）費(fèi)用審核與支付1.費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的費(fèi)用審核制度，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)的真實性、費(fèi)用的合理性、藥品和診療項目的合規(guī)性等。通過信息系統(tǒng)比對、實地核查等方式，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對于不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，不予支付，并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員說明原因。加強(qiáng)費(fèi)用審核是防止醫(yī)?；疬`規(guī)支出的重要環(huán)節(jié)。2.費(fèi)用支付經(jīng)審核符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時足額支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店。支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬等方式，確保資金安全、快捷到賬。明確費(fèi)用支付的流程和要求，保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，同時也保證參保人員能夠及時享受醫(yī)保待遇。四、基金管理（一）賬戶管理1.基金賬戶設(shè)置醫(yī)?；饝?yīng)設(shè)立財政專戶和收入戶、支出戶。財政專戶由財政部門負(fù)責(zé)管理，收入戶用于暫存基金收入，支出戶用于支付基金支出。收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。支出戶除接收財政專戶撥入的基金和支付基金支出外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。規(guī)范基金賬戶設(shè)置，明確各賬戶的功能和管理要求，防止基金賬戶混用，保障基金資金流向清晰、安全。2.賬戶管理要求嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定管理基金賬戶，確保賬戶資金安全。定期對賬戶進(jìn)行核對和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。加強(qiáng)賬戶信息管理，保證賬戶信息的準(zhǔn)確性和保密性。通過嚴(yán)格的賬戶管理要求，防范基金賬戶風(fēng)險，維護(hù)基金財務(wù)安全。（二）基金核算1.核算原則與方法醫(yī)保基金財務(wù)核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，采用借貸記賬法進(jìn)行核算。按照國家統(tǒng)一會計制度和本制度的規(guī)定，設(shè)置會計科目，進(jìn)行會計核算，編制財務(wù)會計報告。明確核算原則和方法，使醫(yī)?；鹭攧?wù)核算有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，保證財務(wù)信息的真實性、準(zhǔn)確性和可比性。2.會計報表編制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期編制資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表等會計報表，如實反映醫(yī)?；鸬呢攧?wù)狀況和收支情況。會計報表應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容編制，并報送同級財政部門、醫(yī)保部門備案。通過編制規(guī)范的會計報表，為基金管理決策提供準(zhǔn)確的財務(wù)信息支持。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金財務(wù)活動的日常監(jiān)督。設(shè)立專門的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)或崗位，定期對基金財務(wù)收支、賬戶管理、核算等情況進(jìn)行審計檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。內(nèi)部監(jiān)督是保障基金安全的第一道防線，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范財務(wù)行為，防止內(nèi)部人員違規(guī)操作。2.外部監(jiān)督財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鹭斦舻墓芾砗捅O(jiān)督，定期對專戶資金進(jìn)行檢查。審計部門應(yīng)依法對醫(yī)?；疬M(jìn)行審計監(jiān)督，檢查基金收支的真實性、合法性和效益性。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范基金使用行為。充分發(fā)揮外部監(jiān)督的作用，形成多部門協(xié)同監(jiān)管的合力，確保醫(yī)?；鹪陉柟庀逻\(yùn)行。五、基金預(yù)算（一）預(yù)算編制原則1.完整性原則醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)涵蓋基金的全部收支項目，包括基金籌集、使用、管理等各個環(huán)節(jié)的費(fèi)用，確保預(yù)算的完整性。2.準(zhǔn)確性原則預(yù)算編制應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策、歷史數(shù)據(jù)、人口變動等因素，科學(xué)合理地預(yù)測基金收支情況，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。3.嚴(yán)肅性原則經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)保基金預(yù)算具有嚴(yán)肅性，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。如遇特殊情況確需調(diào)整的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批。（二）預(yù)算編制方法與程序1.編制方法醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上一年度基金收支情況、本年度醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)變化等因素，采用零基預(yù)算等方法編制基金預(yù)算。對各項收入和支出進(jìn)行詳細(xì)測算，確保預(yù)算數(shù)據(jù)真實可靠。2.編制程序醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)編制基金預(yù)算草案，報送同級醫(yī)保部門審核。醫(yī)保部門審核后，會同財政部門進(jìn)行綜合平衡，報同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。規(guī)范預(yù)算編制方法和程序，使基金預(yù)算編制更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，提高預(yù)算的質(zhì)量和執(zhí)行力。（三）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.預(yù)算執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的基金預(yù)算組織收入、安排支出，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。2.預(yù)算調(diào)整在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇國家醫(yī)保政策調(diào)整、重大疫情等特殊情況，導(dǎo)致基金收支發(fā)生重大變化，需要調(diào)整預(yù)算的，