PAGE衛(wèi)生院院醫(yī)療質(zhì)量制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及管理人員。3.基本原則醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)遵循以病人為中心，以質(zhì)量為核心的原則，堅持預(yù)防為主，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、組織管理1.質(zhì)量管理委員會成立以院長為主任，各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量問題，決策重大醫(yī)療質(zhì)量事項。2.科室質(zhì)量管理小組各業(yè)務(wù)科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及相關(guān)人員為成員的質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)工作，落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和措施。3.人員職責(zé)院長：是衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織實施質(zhì)量管理委員會的決策，定期檢查醫(yī)療質(zhì)量工作。業(yè)務(wù)科室主任：是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的管理和控制，組織開展本科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作，落實改進(jìn)措施。護(hù)士長：負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，組織實施護(hù)理質(zhì)量管理制度和措施，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，做出初步診斷，給予及時、有效的治療。對診斷不明的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，必要時報告科主任或啟動院內(nèi)會診程序。首診醫(yī)師對需住院治療的患者應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，負(fù)責(zé)患者住院期間的全程管理，嚴(yán)禁推諉患者。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)定期對分管患者進(jìn)行查房，指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作。查房內(nèi)容包括患者病情變化、診斷、治療方案調(diào)整、護(hù)理措施落實情況等，對存在的問題及時分析解決。住院醫(yī)師應(yīng)做好查房記錄，上級醫(yī)師查房意見應(yīng)及時落實執(zhí)行。3.會診制度院內(nèi)會診：科內(nèi)會診由科室主任組織，對本科室疑難病例進(jìn)行討論分析，提出會診意見?？崎g會診由申請科室填寫會診單，經(jīng)科主任簽字后送被邀請科室，被邀請科室應(yīng)及時安排醫(yī)師會診。緊急會診應(yīng)在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。院外會診：對疑難復(fù)雜病例或特殊疾病患者，經(jīng)院內(nèi)會診仍難以明確診斷或治療的，可申請院外會診。由科主任提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院或?qū)＜疫M(jìn)行會診。4.病例討論制度疑難病例討論：對診斷不明、治療困難的病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。由科主任主持，全科醫(yī)師參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加。討論內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，形成討論記錄并明確結(jié)論。死亡病例討論：患者死亡后一周內(nèi)，應(yīng)組織死亡病例討論。由科主任主持，全體醫(yī)師參加，詳細(xì)分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。討論記錄應(yīng)妥善保存。5.查對制度醫(yī)囑查對：醫(yī)囑經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行，每日總查對一次，護(hù)士長每周參加總查對一次。對新開醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真查對，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。服藥、注射、輸液查對：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。使用毒麻、精神藥品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度。輸血查對：輸血前必須經(jīng)雙人核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等，確保輸血安全。6.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險大小，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)由低年資醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成；二級手術(shù)由主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；三級手術(shù)由副主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；四級手術(shù)由主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或在其指導(dǎo)下完成。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，嚴(yán)格按照手術(shù)分級權(quán)限開展手術(shù)。重大手術(shù)、新開展手術(shù)等應(yīng)履行審批手續(xù)。7.術(shù)前討論制度對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情評估、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方案、風(fēng)險評估及防范措施等。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，明確手術(shù)方案和注意事項，參加討論人員應(yīng)簽字確認(rèn)。8.疑難病歷報告制度經(jīng)治醫(yī)師對疑難病歷應(yīng)及時報告科主任，科主任組織全科討論分析，提出初步診斷和治療方案。對診斷不明、治療困難的疑難病歷，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會診或邀請院外專家會診，共同研究解決問題。9.病歷書寫與管理制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱修改下級醫(yī)師書寫的病歷，確保病歷質(zhì)量。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞?；颊叱鲈汉螅v應(yīng)及時歸檔，按照規(guī)定的期限保存。10.護(hù)理工作制度護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作。護(hù)士長應(yīng)定期組織護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強護(hù)理質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中存在的問題。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)患者病情變化和護(hù)理措施落實情況。11.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好手衛(wèi)生、消毒隔離等工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。對醫(yī)院感染病例應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，填寫醫(yī)院感染報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。12.醫(yī)療安全不良事件報告制度鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療器械不良事件等。對報告的醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查、分析和評估，采取有效的防范措施，避免類似事件再次發(fā)生。對主動報告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)務(wù)人員，給予適當(dāng)?shù)莫剟詈捅Ｗo(hù)。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與考核1.質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，包括醫(yī)療文書書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療安全管理等方面。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門不定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴舉報電話和郵箱，接受患者及家屬的投訴舉報，對投訴舉報事項及時進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核評價建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，對各科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行量化考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全管理、患者滿意度等?？己私Y(jié)果與科室和醫(yī)務(wù)人員的績效分配、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，給予相應(yīng)的處罰。五、持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量分析與反饋定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找存在的問題及其原因，提出改進(jìn)措施和建議。將醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果及時反饋給各科室和醫(yī)務(wù)人員，使其了解本科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，明確改進(jìn)方向。2.改進(jìn)措施實施各科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果，制定針對性的改進(jìn)措施，并認(rèn)真組織實施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對各科室改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保改進(jìn)工作取得實效。3.效果評價對改進(jìn)措施的實施效果進(jìn)行評價，通過對比改進(jìn)前后的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度等，評估改進(jìn)措施的有效性。根據(jù)效果評價結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對有效的改進(jìn)措施進(jìn)行固化，形成長效機(jī)制；對效果不佳的改進(jìn)措施進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，重新組織實施。六、培訓(xùn)與教育1.業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括專業(yè)知識、技能培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)等，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動，了解國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)