PAGE基層衛(wèi)生院醫(yī)保資金管理制度一、總則（一）目的為加強基層衛(wèi)生院醫(yī)保資金的管理，確保醫(yī)保資金的安全、合理使用，提高醫(yī)保資金的使用效益，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合基層衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院醫(yī)保資金的籌集、使用、核算、監(jiān)督等管理活動。醫(yī)保資金包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法管理醫(yī)保資金。2.安全性原則：確保醫(yī)保資金的安全，防止資金流失和浪費。3.合理性原則：合理使用醫(yī)保資金，提高資金使用效益，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。4.公開透明原則：醫(yī)保資金的管理和使用應公開透明，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)保資金籌集管理（一）參保登記1.基層衛(wèi)生院負責轄區(qū)內(nèi)參保人員的參保登記工作，及時準確地收集參保人員的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、戶籍地址等。2.對新參保人員，應要求其提供有效身份證件，并按照規(guī)定填寫參保登記表。對續(xù)保人員，應核對其基本信息是否發(fā)生變化，如有變化應及時更新。3.將參保人員的基本信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息的準確性和完整性。（二）保費收繳1.根據(jù)醫(yī)保部門的規(guī)定，按時足額收繳參保人員的保費。保費收繳方式可采用現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上繳費等多種方式。2.對采用銀行轉(zhuǎn)賬方式收繳保費的，應及時與銀行核對賬目，確保保費足額到賬。對采用網(wǎng)上繳費方式的，應確保繳費平臺的安全穩(wěn)定，及時處理參保人員的繳費信息。3.對欠費的參保人員，應及時催繳，確保醫(yī)保資金的足額籌集。對長期欠費且經(jīng)多次催繳仍不繳費的參保人員，應按照醫(yī)保部門的規(guī)定進行處理。（三）票據(jù)管理1.基層衛(wèi)生院應按照醫(yī)保部門的要求，統(tǒng)一使用醫(yī)保專用票據(jù)。票據(jù)的領(lǐng)取、使用、保管和核銷應嚴格按照規(guī)定進行。2.票據(jù)管理人員應妥善保管票據(jù)，防止票據(jù)丟失、損壞或被盜用。票據(jù)使用后，應及時進行整理、裝訂和歸檔，以備查驗。3.定期對票據(jù)的使用情況進行核對和盤點，確保票據(jù)的使用數(shù)量、金額與實際情況相符。對發(fā)現(xiàn)的問題應及時查明原因，并進行處理。三、醫(yī)保資金使用管理（一）醫(yī)保服務協(xié)議管理1.基層衛(wèi)生院應與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。嚴格按照協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療服務，履行醫(yī)保管理職責。2.定期對醫(yī)保服務協(xié)議的執(zhí)行情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對違反協(xié)議規(guī)定的行為，應按照協(xié)議約定承擔相應的責任。3.根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和實際工作需要，及時與醫(yī)保部門協(xié)商修訂醫(yī)保服務協(xié)議。（二）醫(yī)療服務管理1.嚴格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)療服務規(guī)范和診療指南，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務。2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和安全。對醫(yī)療服務過程中的違規(guī)行為，應及時進行糾正和處理。3.合理控制醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付標準。對醫(yī)保目錄外的診療項目和藥品，應事先征得參保人員或其家屬的同意，并做好記錄。（三）醫(yī)保報銷管理1.設(shè)立專門的醫(yī)保報銷窗口，配備專業(yè)的醫(yī)保報銷人員。報銷人員應熟悉醫(yī)保政策和報銷流程，準確、及時地為參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。2.嚴格按照醫(yī)保報銷規(guī)定審核參保人員的報銷材料，確保報銷材料的真實性、完整性和合法性。對不符合報銷規(guī)定的材料，應及時告知參保人員，并說明原因。3.及時結(jié)算醫(yī)保報銷費用，將報銷金額支付給參保人員或其指定的銀行賬戶。對醫(yī)保報銷費用的結(jié)算情況應進行定期核對和統(tǒng)計分析，確保醫(yī)保資金的合理使用。（四）醫(yī)?；鹬Ц豆芾?.嚴格按照醫(yī)保部門的規(guī)定和醫(yī)保服務協(xié)議，申請醫(yī)保基金支付。申請支付的醫(yī)療費用應符合醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付標準，且經(jīng)過審核確認。2.建立醫(yī)?；鹬Ц杜_賬，詳細記錄醫(yī)?；鸬闹Ц肚闆r，包括支付時間、支付金額、支付對象、支付項目等。定期對醫(yī)?；鹬Ц杜_賬進行核對和分析，確保支付數(shù)據(jù)的準確性和完整性。3.加強對醫(yī)?；鹬Ц兜谋O(jiān)督管理，防止虛報、冒領(lǐng)、騙取醫(yī)保基金等行為的發(fā)生。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應及時采取措施進行處理，并追回違規(guī)支付的醫(yī)?；?。四、醫(yī)保資金核算管理（一）會計核算1.基層衛(wèi)生院應按照國家財務會計制度的規(guī)定，對醫(yī)保資金進行獨立核算。設(shè)置專門的會計科目，準確記錄醫(yī)保資金的收入、支出和結(jié)余情況。2.醫(yī)保資金的會計核算應遵循權(quán)責發(fā)生制原則，按照實際發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務進行核算。對醫(yī)保資金的收支憑證應進行嚴格審核，確保憑證的真實性、合法性和完整性。3.定期編制醫(yī)保資金會計報表，包括資產(chǎn)負債表、收支明細表、結(jié)余分配表等。會計報表應真實、準確、完整地反映醫(yī)保資金的財務狀況和收支情況，并及時報送醫(yī)保部門和上級主管部門。（二）財務監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保資金財務監(jiān)督制度，加強對醫(yī)保資金財務活動的監(jiān)督檢查。財務監(jiān)督應包括對醫(yī)保資金的籌集、使用、核算等全過程的監(jiān)督。2.定期對醫(yī)保資金的財務狀況進行審計，確保醫(yī)保資金的安全和合理使用。審計內(nèi)容包括醫(yī)保資金的收支情況、財務管理制度的執(zhí)行情況、內(nèi)部控制制度的有效性等。3.對審計中發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行整改，并將整改情況報告醫(yī)保部門和上級主管部門。對違反財務紀律和醫(yī)保政策的行為，應依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責任。五、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.基層衛(wèi)生院應建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保資金管理工作的內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督應包括對醫(yī)保資金管理各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保資金管理工作規(guī)范、有序進行。2.設(shè)立專門的內(nèi)部監(jiān)督崗位，配備專業(yè)的監(jiān)督人員。監(jiān)督人員應定期對醫(yī)保資金的籌集、使用、核算等情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.加強對醫(yī)保工作人員的培訓和教育，提高其業(yè)務水平和責任意識。醫(yī)保工作人員應嚴格遵守醫(yī)保政策和財務制度，自覺接受內(nèi)部監(jiān)督。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展工作。對醫(yī)保部門提出的整改意見和要求，應及時落實整改措施，并將整改情況報告醫(yī)保部門。2.接受社會監(jiān)督，公開醫(yī)保資金的管理和使用情況。通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄等方式，向社會公開醫(yī)保資金的收支情況、醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)保報銷政策等信息，接受群眾監(jiān)督。3.對社會監(jiān)督中反映的問題，應及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會公開。對違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)的行為，應依法依規(guī)進行處理，并追究相關(guān)人員的責任。六、醫(yī)保資金信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.基層衛(wèi)生院應建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保資金管理的信息化、規(guī)范化和科學化。醫(yī)保信息系統(tǒng)應涵蓋參保登記、保費收繳、醫(yī)保報銷、基金支付、會計核算、監(jiān)督管理等各個環(huán)節(jié)。2.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，加強系統(tǒng)的維護和管理。定期對系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，提高系統(tǒng)的性能和安全性。3.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份制度，定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。數(shù)據(jù)備份應存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。（二）信息安全管理1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息安全管理，建立健全信息安全管理制度。信息安全管理制度應包括用戶權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、網(wǎng)絡安全防護、病毒防范等方面的內(nèi)容。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶進行嚴格的權(quán)限管理，確保用戶只能訪問其授權(quán)范圍內(nèi)的信息。對用戶的操作行為應進行記錄和審計，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進行處理。3.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，對重要數(shù)據(jù)進行加密存儲和傳輸。定期對數(shù)據(jù)進行安全檢查和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（三）信息應用與共享1.充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計工作。通過數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)保資金管理決策提供科學依據(jù)，提高醫(yī)保資金管理的效率和水平。2.加強與醫(yī)保部門、其他醫(yī)療機構(gòu)等的信息共享，實現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。通過信息共享，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)保服務的便捷性和高效性。3.積極推進醫(yī)保電子憑證的應用，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。參保人員可通過醫(yī)保電子憑證在基層衛(wèi)生院進行掛號、就診、繳費、報銷等操作，實現(xiàn)醫(yī)保服務的“一站式”辦理。七、醫(yī)保資金風險管理（一）風險識別與評估1.基層衛(wèi)生院應建立醫(yī)保資金風險識別與評估機制，定期對醫(yī)保資金管理過程中可能存在的風險進行識別和評估。風險識別應涵蓋醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療費用控制、信息安全、內(nèi)部管理等各個方面。2.采用科學的風險評估方法，對識別出的風險進行評估，確定風險的等級和影響程度。風險評估結(jié)果應作為制定風險應對措施的依據(jù)。3.根據(jù)風險評估結(jié)果，編制醫(yī)保資金風險清單，明確風險的名稱、等級、影響因素、應對措施等內(nèi)容。風險清單應定期進行更新，確保風險信息的及時性和準確性。（二）風險應對措施1.針對不同等級的風險，制定相應的風險應對措施。風險應對措施應包括風險規(guī)避、風險降低、風險轉(zhuǎn)移、風險接受等方面的內(nèi)容。2.對醫(yī)保政策調(diào)整風險，應加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策變化情況，調(diào)整醫(yī)保資金管理策略。對醫(yī)療費用控制風險，應加強醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準。3.對信息安全風險，應加強信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效的技術(shù)手段防范信息安全事故的發(fā)生。對內(nèi)部管理風險，應加強內(nèi)部監(jiān)督，完善內(nèi)部控制制度，提高工作人員的責任意識和業(yè)務水平。（三）風險監(jiān)控與預警1.建立醫(yī)保資金風險監(jiān)控機制，對醫(yī)保資金管理過程中的風險進行實時監(jiān)控。風險監(jiān)控應包括對醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療費用支出情況、信息系統(tǒng)運行情況等方面的監(jiān)控。2.設(shè)定風