PAGE衛(wèi)生院感染防控巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染防控工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)各科室、部門及全體工作人員。（三）制定依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)感染防控標(biāo)準(zhǔn)制定本制度。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查小組成立由衛(wèi)生院感染管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各臨床科室護(hù)士長、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等為成員的感染防控巡查小組。（二）職責(zé)分工1.組長職責(zé)全面負(fù)責(zé)感染防控巡查工作的組織、協(xié)調(diào)與決策。審核巡查計(jì)劃、巡查報(bào)告等重要文件。對巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題及時進(jìn)行研究并做出決策，督促整改措施的落實(shí)。2.成員職責(zé)按照巡查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對各自負(fù)責(zé)的區(qū)域進(jìn)行細(xì)致巡查，記錄巡查情況。及時發(fā)現(xiàn)感染防控工作中的問題和隱患，并提出整改建議。協(xié)助組長完成巡查報(bào)告的撰寫，跟蹤整改措施的執(zhí)行情況。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.檢查科室感染管理小組是否健全，職責(zé)是否明確，是否定期開展活動。2.查看醫(yī)院感染管理制度、流程是否完善，是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，是否及時更新。3.檢查工作人員對醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)記錄、考核情況，是否熟悉相關(guān)制度和流程。（二）消毒隔離措施1.觀察科室醫(yī)療器械、器具和物品的清潔、消毒、滅菌情況，是否符合規(guī)范要求，消毒滅菌設(shè)備是否正常運(yùn)行。2.檢查診療環(huán)境的清潔衛(wèi)生狀況，包括空氣、物體表面、地面等的消毒情況，是否定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。3.查看醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，是否正確洗手或使用速干手消毒劑，手衛(wèi)生設(shè)施是否完善。4.檢查無菌操作技術(shù)的執(zhí)行情況，如手術(shù)、侵入性操作等過程中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（三）醫(yī)療廢物管理1.查看醫(yī)療廢物的分類收集情況，是否使用專用包裝袋、利器盒，標(biāo)識是否清晰。2.檢查醫(yī)療廢物的暫存點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，是否定期清潔和消毒。3.了解醫(yī)療廢物的交接登記情況，是否記錄詳細(xì)，交接是否及時，是否有專人負(fù)責(zé)運(yùn)送。4.核實(shí)醫(yī)療廢物的處置情況，是否交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置，相關(guān)手續(xù)是否齊全。（四）抗菌藥物合理使用1.檢查科室抗菌藥物使用管理制度是否完善，是否有專人負(fù)責(zé)管理。2.查看抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強(qiáng)度、品種選擇、用藥療程等是否合理，是否存在違規(guī)使用抗菌藥物的現(xiàn)象。3.檢查抗菌藥物處方點(diǎn)評記錄，是否定期對處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理用藥是否及時進(jìn)行干預(yù)。（五）重點(diǎn)部門管理1.手術(shù)室檢查手術(shù)室的布局是否合理，分區(qū)是否明確，人流、物流是否符合要求。查看手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，手術(shù)敷料的使用和管理情況。檢查手術(shù)室的空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行情況，空氣質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)。2.產(chǎn)房觀察產(chǎn)房的環(huán)境清潔與消毒情況，母嬰用品的消毒處理情況。檢查接生過程中的無菌操作和感染防控措施落實(shí)情況。查看新生兒護(hù)理區(qū)域的管理，新生兒沐浴、撫觸等操作的衛(wèi)生要求執(zhí)行情況。3.重癥醫(yī)學(xué)科檢查重癥監(jiān)護(hù)病房的布局和設(shè)施是否符合感染防控要求，床單元的清潔與消毒情況。查看呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的消毒和維護(hù)情況，是否存在交叉感染風(fēng)險。了解重癥患者的感染防控措施，如氣道管理、留置導(dǎo)管護(hù)理等是否到位。4.口腔科檢查口腔科診療器械的消毒滅菌情況，特別是手機(jī)、車針等高度危險器械的處理。查看口腔科診療環(huán)境的清潔衛(wèi)生，空氣消毒和物體表面消毒情況。核實(shí)口腔科醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)措施是否落實(shí)。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每周至少開展一次全面巡查，覆蓋衛(wèi)生院各個科室和部門。2.不定期抽查：根據(jù)實(shí)際情況，隨時對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查、消毒隔離專項(xiàng)檢查等。（二）巡查頻率1.感染管理部門負(fù)責(zé)人每月至少參與2次巡查工作。2.巡查小組成員根據(jù)分工，每周至少完成1次各自負(fù)責(zé)區(qū)域的巡查任務(wù)。五、巡查流程（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃，明確巡查時間、內(nèi)容、人員分工等。2.準(zhǔn)備巡查所需的工具和表格，如檢查表、記錄筆、照相機(jī)等。（二）現(xiàn)場巡查1.巡查人員按照巡查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對各科室、部門進(jìn)行實(shí)地查看，認(rèn)真檢查各項(xiàng)感染防控措施的落實(shí)情況。2.與科室工作人員進(jìn)行交流，了解他們對感染防控知識的掌握程度和工作中存在的問題。3.對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，可拍照、錄像等留存證據(jù)。（三）巡查反饋1.巡查結(jié)束后，巡查小組及時召開總結(jié)會議，對巡查情況進(jìn)行匯總分析。2.向被巡查科室反饋巡查結(jié)果，指出存在的問題，提出整改意見和建議，并要求科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。（四）整改跟蹤1.被巡查科室根據(jù)反饋意見制定整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.感染管理部門負(fù)責(zé)跟蹤整改措施落實(shí)情況，定期對整改效果進(jìn)行復(fù)查，直至問題得到徹底解決。六、問題處理與整改（一）問題分類1.一般問題：對輕微違反感染防控規(guī)定的行為，如個別工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范等，列為一般問題。2.嚴(yán)重問題：對嚴(yán)重違反感染防控法律法規(guī)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為，如醫(yī)療廢物管理混亂、消毒隔離措施嚴(yán)重不到位等，列為嚴(yán)重問題。（二）處理措施1.對于一般問題，巡查小組及時向相關(guān)科室反饋，要求立即整改，并對科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員進(jìn)行口頭提醒。2.對于嚴(yán)重問題，下達(dá)書面整改通知書，責(zé)令科室限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。同時，視情節(jié)輕重，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育、警告、罰款等處理，情節(jié)嚴(yán)重的上報(bào)上級主管部門。（三）整改期限1.一般問題應(yīng)在1周內(nèi)完成整改。2.嚴(yán)重問題應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定整改期限，但最長不超過1個月。七、結(jié)果記錄與報(bào)告（一）記錄要求1.巡查人員應(yīng)認(rèn)真填寫巡查記錄，內(nèi)容包括巡查時間、地點(diǎn)、巡查人員、發(fā)現(xiàn)的問題、整改建議等，記錄要詳細(xì)、準(zhǔn)確、客觀。2.巡查記錄應(yīng)妥善保存，保存期限不少于3年。（二）報(bào)告制度1.巡查小組每月向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)提交巡查報(bào)告，匯報(bào)當(dāng)月感染防控巡查工作情況，包括巡查發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改情況、存在的風(fēng)險等。2.對于重大感染防控問題或突發(fā)事件，應(yīng)及時向上級主管部門報(bào)告，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和工作人員的實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等。2.感染防控知識與技能：包括消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用等。3.新的感染防控技術(shù)和方法：及時向工作人員介紹最新的感染防控研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，自行組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，可采用案例分析、操作演示等方式。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布感染防控相關(guān)知識和視頻資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。九、考核與獎懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的感染防控工作考核標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋制度執(zhí)行、措施落實(shí)、培訓(xùn)效果等方面。2.將考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，作為評優(yōu)評先、職稱晉升的重要依據(jù)。（二）獎勵措施1.對在感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金等。2.在職稱晉升、崗位聘任等方面，對積極參與感染防控工作且成績顯著的人員予以優(yōu)先考慮。（三）懲罰措施1.對違反感染防控制度和規(guī)定的科室和個人，視情節(jié)輕重給