PAGE衛(wèi)生院安全檢查執(zhí)法制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院安全管理，規(guī)范安全檢查執(zhí)法行為，及時(shí)消除安全隱患，預(yù)防和減少安全事故的發(fā)生，保障衛(wèi)生院醫(yī)療工作的正常開(kāi)展和患者、醫(yī)護(hù)人員的生命財(cái)產(chǎn)安全，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院內(nèi)部各科室、部門(mén)以及全體工作人員，包括醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、藥品管理、消防安全、醫(yī)療安全、信息安全等方面的安全檢查執(zhí)法工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保安全檢查執(zhí)法工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則對(duì)衛(wèi)生院各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)區(qū)域、各類人員和各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全檢查，不留死角。3.預(yù)防為主原則注重安全隱患的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)定期檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等手段，及時(shí)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施加以防范。4.責(zé)任追究原則對(duì)安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和事故隱患，明確責(zé)任主體，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。二、安全檢查執(zhí)法職責(zé)分工（一）安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院的安全檢查執(zhí)法工作，制定安全管理目標(biāo)和計(jì)劃，決策重大安全問(wèn)題。（二）職能科室職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)療安全檢查，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的檢查。對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督落實(shí)。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全檢查，包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行、患者護(hù)理安全管理等方面的檢查。指導(dǎo)和督促各科室做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察和護(hù)理安全防范工作。3.藥劑科負(fù)責(zé)藥品安全檢查，包括藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制和安全管理。檢查藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的執(zhí)行情況，確?；颊哂盟幇踩?。4.設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施安全檢查，制定設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡檢、維護(hù)、維修和校準(zhǔn)。檢查設(shè)備的使用操作規(guī)程執(zhí)行情況，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障引發(fā)安全事故。5.總務(wù)科負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的后勤保障安全檢查，包括水、電、氣、暖等設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)，環(huán)境衛(wèi)生、污水處理、食堂食品安全等方面的管理。對(duì)衛(wèi)生院建筑物、裝修裝飾、消防設(shè)施等進(jìn)行定期檢查，確保其符合安全標(biāo)準(zhǔn)。6.保衛(wèi)科負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的治安保衛(wèi)和消防安全檢查，制定安全保衛(wèi)制度和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)人員和車輛出入管理。定期組織消防安全培訓(xùn)和演練，檢查消防設(shè)施設(shè)備的配備、完好情況，確保消防通道暢通。（三）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)各科室負(fù)責(zé)人是本科室安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的安全自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改安全隱患，對(duì)本科室工作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，確保本科室安全工作落實(shí)到位。（四）工作人員職責(zé)全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生院安全管理制度，積極配合安全檢查執(zhí)法工作，自覺(jué)遵守安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，并采取有效措施進(jìn)行處理。三、安全檢查執(zhí)法內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療安全1.醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、診斷依據(jù)、治療方案、病情變化記錄等是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。評(píng)估醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，如手術(shù)操作、護(hù)理操作、檢驗(yàn)檢查操作等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。查看醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率等。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的執(zhí)行情況，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作等是否進(jìn)行了充分評(píng)估，并制定相應(yīng)的防范措施。查看醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處理機(jī)制是否健全，是否及時(shí)、妥善處理各類糾紛和事故，有無(wú)隱瞞不報(bào)或拖延處理的情況。檢查醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案的制定和演練情況，確保在突發(fā)醫(yī)療事件時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對(duì)。（二）護(hù)理安全1.護(hù)理質(zhì)量檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、病情觀察記錄等是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。評(píng)估護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行情況，如靜脈輸液、注射、翻身、口腔護(hù)理等是否符合要求，有無(wú)因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致患者發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡等不良事件。查看護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)的完成情況，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率等。2.患者護(hù)理安全管理檢查患者身份識(shí)別制度的執(zhí)行情況，在給藥、輸血、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格核對(duì)患者身份，防止差錯(cuò)發(fā)生。查看患者跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施的落實(shí)情況，對(duì)高?；颊呤欠癫扇×擞行У姆雷o(hù)措施。檢查病房設(shè)施設(shè)備的安全性，如病床、門(mén)窗、衛(wèi)生間扶手等是否完好，有無(wú)存在安全隱患。（三）藥品安全1.藥品采購(gòu)管理檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品。查看藥品采購(gòu)計(jì)劃的制定和執(zhí)行情況，是否根據(jù)臨床需求合理采購(gòu)藥品，并避免藥品積壓和短缺。檢查藥品采購(gòu)合同的簽訂和履行情況，確保合同條款符合法律法規(guī)要求，保障雙方權(quán)益。2.藥品儲(chǔ)存管理檢查藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，如溫度、濕度、避光等條件是否適宜，藥品是否分類存放，有無(wú)混放現(xiàn)象。查看藥品儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況，如冷藏柜、陰涼庫(kù)溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備等是否正常工作，記錄是否完整。檢查藥品有效期管理情況，是否建立了藥品效期管理制度，對(duì)近效期藥品是否及時(shí)進(jìn)行了催銷處理。3.藥品調(diào)配與使用管理檢查藥品調(diào)配操作規(guī)程的執(zhí)行情況，調(diào)配人員是否嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的要求進(jìn)行調(diào)配，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。查看藥品發(fā)放記錄，是否詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放時(shí)間、領(lǐng)取人等信息，做到賬物相符。檢查臨床用藥合理性，是否存在超劑量、超療程、不合理聯(lián)合用藥等情況，藥師是否對(duì)處方進(jìn)行了審核和點(diǎn)評(píng)。（四）設(shè)備設(shè)施安全1.醫(yī)療設(shè)備設(shè)施管理檢查醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的檔案管理情況，是否建立了設(shè)備臺(tái)賬、維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修記錄、校準(zhǔn)記錄等檔案資料，檔案是否完整、準(zhǔn)確。查看設(shè)備操作規(guī)程的制定和執(zhí)行情況，操作人員是否熟悉設(shè)備性能和操作規(guī)程，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。檢查設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃的制定和落實(shí)情況，是否定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，設(shè)備是否處于良好的運(yùn)行狀態(tài)。2.后勤保障設(shè)施設(shè)備管理檢查水、電、氣、暖等設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況，是否定期進(jìn)行巡檢和維護(hù)，有無(wú)漏水、漏電、漏氣、暖氣不熱等現(xiàn)象。查看污水處理設(shè)施的運(yùn)行情況，污水處理是否達(dá)標(biāo)排放，排放記錄是否完整。檢查食堂食品安全管理情況，包括食品采購(gòu)、儲(chǔ)存、加工、留樣等環(huán)節(jié)是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)食品安全事故發(fā)生。對(duì)衛(wèi)生院建筑物、裝修裝飾進(jìn)行檢查，查看是否存在結(jié)構(gòu)安全隱患，裝修材料是否符合環(huán)保要求，消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效。（五）消防安全1.消防設(shè)施設(shè)備檢查消防設(shè)施設(shè)備的配備情況，如滅火器、消火栓、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)等是否按規(guī)定配備，數(shù)量是否充足。查看消防設(shè)施設(shè)備的完好情況，是否定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，有無(wú)損壞、過(guò)期、失效等現(xiàn)象。檢查消防設(shè)施設(shè)備的標(biāo)識(shí)是否清晰，疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明是否完好有效，消防通道是否暢通無(wú)阻。2.消防安全管理檢查消防安全制度的制定和執(zhí)行情況，是否明確了消防安全責(zé)任人、管理人，是否定期組織消防安全培訓(xùn)和演練。查看用火、用電、用氣安全管理情況，是否存在違規(guī)用火、私拉亂接電線、違規(guī)使用大功率電器等現(xiàn)象。檢查易燃易爆物品的儲(chǔ)存和使用管理情況，是否嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存和使用，有無(wú)泄漏、爆炸等危險(xiǎn)。（六）信息安全1.信息系統(tǒng)安全檢查信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)情況，是否采取了防火墻、入侵檢測(cè)、加密技術(shù)等措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。查看信息系統(tǒng)的備份與恢復(fù)機(jī)制是否健全，是否定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)是否存儲(chǔ)在安全的位置，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。檢查信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理情況，是否根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求合理分配用戶權(quán)限，防止越權(quán)操作。2.數(shù)據(jù)安全管理檢查患者信息的存儲(chǔ)、傳輸和使用安全情況，是否對(duì)患者信息進(jìn)行了加密處理，防止信息泄露。查看數(shù)據(jù)訪問(wèn)日志記錄情況，是否對(duì)數(shù)據(jù)訪問(wèn)操作進(jìn)行了詳細(xì)記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。檢查信息安全應(yīng)急預(yù)案的制定和演練情況，確保在信息系統(tǒng)遭受攻擊或出現(xiàn)故障時(shí)能夠迅速采取措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，保障信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。四、安全檢查執(zhí)法方式與頻率（一）日常檢查各科室每天進(jìn)行自我檢查，對(duì)本科室的醫(yī)療工作、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生等方面進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全問(wèn)題，并做好記錄。職能科室每周至少對(duì)所負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。（二）定期檢查衛(wèi)生院每月組織一次全面的安全檢查，由安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組帶隊(duì)，各職能科室參與，按照安全檢查執(zhí)法內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)檢查。每季度進(jìn)行一次綜合性的安全評(píng)估，對(duì)衛(wèi)生院的安全管理工作進(jìn)行全面總結(jié)和分析，查找存在的問(wèn)題和不足，制定改進(jìn)措施。（三）專項(xiàng)檢查根據(jù)季節(jié)特點(diǎn)、重大節(jié)日、重點(diǎn)工作等情況，適時(shí)組織專項(xiàng)安全檢查。如夏季開(kāi)展消防安全專項(xiàng)檢查，冬季開(kāi)展用電安全專項(xiàng)檢查；在新設(shè)備投入使用前、重大手術(shù)開(kāi)展前等進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)療安全檢查；在藥品集中采購(gòu)、新藥品引進(jìn)時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)藥品安全檢查等。（四）不定期抽查安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組和職能科室不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查安全管理制度的執(zhí)行情況、安全隱患的整改落實(shí)情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。五、安全檢查執(zhí)法程序（一）檢查準(zhǔn)備1.制定檢查計(jì)劃根據(jù)安全檢查執(zhí)法的目的、范圍和要求，制定詳細(xì)的檢查計(jì)劃，明確檢查內(nèi)容、方法、人員分工、時(shí)間安排等。2.收集相關(guān)資料收集與安全檢查相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、檔案資料等，為檢查提供依據(jù)。3.準(zhǔn)備檢查工具準(zhǔn)備必要的檢查工具，如檢查表、檢測(cè)儀器、記錄表格等。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.首次會(huì)議檢查人員到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，召開(kāi)首次會(huì)議，向被檢查科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員介紹檢查目的、范圍、方法和程序，明確檢查要求和注意事項(xiàng)。2.實(shí)施檢查檢查人員按照檢查計(jì)劃和內(nèi)容，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)觀察、人員詢問(wèn)、設(shè)備檢測(cè)等方式，對(duì)衛(wèi)生院的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)記錄檢查情況。3.溝通交流在檢查過(guò)程中，檢查人員與被檢查科室人員保持溝通交流，及時(shí)了解情況，解答疑問(wèn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行初步分析和判斷。（三）檢查結(jié)果匯總與分析1.匯總檢查結(jié)果檢查結(jié)束后，檢查人員對(duì)檢查記錄進(jìn)行整理和匯總，形成檢查結(jié)果報(bào)告，列出發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題清單，包括問(wèn)題描述、存在位置、責(zé)任人等。2.分析問(wèn)題原因組織相關(guān)人員對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找問(wèn)題產(chǎn)生的原因，評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。3.提出整改建議根據(jù)問(wèn)題分析結(jié)果，提出針對(duì)性的整改建議，明確整改措施、整改期限和整改責(zé)任人，確保整改工作具有可操作性。（四）反饋與通報(bào)1.反饋檢查結(jié)果將檢查結(jié)果報(bào)告反饋給被檢查科室，與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通交流，使其了解存在的問(wèn)題和整改要求，共同商討整改方案。2.內(nèi)部通報(bào)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、突出性問(wèn)題，在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，引起全體工作人員的重視，吸取教訓(xùn)，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。（五）整改落實(shí)1.制定整改計(jì)劃被檢查科室根據(jù)整改建議，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等，并報(bào)職能科室審核。2.實(shí)施整改被檢查科室按照整改計(jì)劃組織實(shí)施整改工作，整改責(zé)任人認(rèn)真落實(shí)整改措施，確保整改工作按時(shí)完成。3.整改復(fù)查職能科室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，驗(yàn)證整改措施的落實(shí)效果，對(duì)整改不到位的科室，責(zé)令重新整改，直至達(dá)到要求。（六）總結(jié)歸檔1.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)安全檢查執(zhí)法工作進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問(wèn)題和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)安全管理工作的建議和措施。2.整理歸檔資料將安全檢查執(zhí)法過(guò)程中形成的各類資料，如檢查計(jì)劃、檢查表、檢查記錄、整改報(bào)告等進(jìn)行整理歸檔，建立健全安全管理檔案，為今后的安全管理工作提供參考依據(jù)。六、安全檢查執(zhí)法記錄與檔案管理（一）記錄要求1.檢查記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映檢查情況。2.記錄內(nèi)容包括檢查時(shí)間、檢查人員、檢查科室、檢查項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、整改建議等。3.檢查記錄應(yīng)采用統(tǒng)一的格式和規(guī)范，便于查閱和管理。（二）檔案管理1.建立安全檢查執(zhí)法檔案將每次安全檢查執(zhí)法的記錄、報(bào)告、整改資料等進(jìn)行整理歸檔，建立專門(mén)的安全檢查執(zhí)法檔案。2.檔案分類管理按照檢查類型、時(shí)間順序等對(duì)檔案進(jìn)行分類管理，便于查找和使用。3.檔案保管期限安全檢查執(zhí)法檔案應(yīng)妥善保管，保管期限根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。七、安全檢查執(zhí)法結(jié)