PAGE衛(wèi)生院院感規(guī)章制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。3.基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制和管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員。其職責(zé)是：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。其職責(zé)是：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。其職責(zé)是：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查分析，并采取有效措施控制感染的傳播。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及登記工作。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度。做好對保潔員、配膳員、陪住人員等相關(guān)人員的衛(wèi)生學(xué)管理工作。定期總結(jié)、分析本科室醫(yī)院感染管理工作情況，向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.定義醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的監(jiān)測、抗菌藥物使用情況的監(jiān)測等。目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，確定監(jiān)測目標(biāo)，開展針對性的監(jiān)測。如對重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測；對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等重點(diǎn)部位感染進(jìn)行監(jiān)測。3.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理科專職人員對報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、登記，并進(jìn)行調(diào)查分析。醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、抗菌藥物使用等進(jìn)行監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素?？咕幬锸褂帽O(jiān)測：定期對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、使用品種、聯(lián)合用藥情況等，評估抗菌藥物使用的合理性。4.監(jiān)測資料的收集與分析醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，每季度撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會和全院通報(bào)醫(yī)院感染的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素分析及防控措施落實(shí)情況。對醫(yī)院感染暴發(fā)或流行事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并在事件發(fā)生后[具體時(shí)間]內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒、滅菌與隔離消毒與滅菌根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒、滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等；對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子污染的物品，應(yīng)選用高效消毒方法進(jìn)行處理。定期對消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保其消毒、滅菌效果。嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，保證消毒、滅菌質(zhì)量。隔離醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。對空氣傳播的隔離，應(yīng)采用負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療；對飛沫傳播的隔離，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施近距離隔離；對接觸傳播的隔離，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施床邊隔離。隔離病房應(yīng)標(biāo)識明確，通風(fēng)良好，配備必要的消毒設(shè)備和防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員在接觸不同隔離級別的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品。2.無菌操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保操作過程的無菌環(huán)境。手術(shù)、介入治療、注射、換藥等操作前，應(yīng)認(rèn)真洗手、戴無菌手套、鋪無菌巾，必要時(shí)穿無菌手術(shù)衣。無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，使用時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。定期對無菌物品進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)過期、潮濕、破損等情況，應(yīng)及時(shí)更換。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及登記工作應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，置于符合要求的包裝物或容器內(nèi)，并及時(shí)密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。運(yùn)送工具應(yīng)定期消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。暫時(shí)貯存時(shí)間不得超過[規(guī)定時(shí)間]。醫(yī)療廢物的登記內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料至少保存[規(guī)定年限]。將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，簽訂委托處置合同，并索取處置證明。4.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，掌握正確的洗手方法和時(shí)機(jī)。在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手設(shè)施應(yīng)配備齊全，包括流動水、洗手液、干手用品等。洗手液應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期更換。定期對手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。五、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)空氣清新，物體表面清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。加強(qiáng)對各種侵入性操作的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好局部皮膚的清潔消毒，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染的發(fā)生。對患者實(shí)行保護(hù)性隔離，減少探視人員，探視人員應(yīng)嚴(yán)格遵守探視制度，穿戴隔離衣、口罩、帽子等防護(hù)用品。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生制度。2.新生兒病房病房布局應(yīng)合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和無菌區(qū)。保持室內(nèi)清潔、溫暖、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合新生兒要求。加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好新生兒的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等，預(yù)防新生兒感染。對新生兒使用的醫(yī)療器械、物品應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，專人專用。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接觸新生兒前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。限制探視人員，探視人員應(yīng)穿戴清潔的工作服、口罩，洗手或消毒后進(jìn)入病房。3.手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，保持手術(shù)間清潔、整齊、安靜。手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保手術(shù)過程的無菌環(huán)境。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等，手術(shù)過程中避免交叉感染。加強(qiáng)對手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)器械等的消毒監(jiān)測，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。做好手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防手術(shù)部位感染。對手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，采取有效的預(yù)防措施。4.產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，接生過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，防止交叉感染。對產(chǎn)婦使用的醫(yī)療器械、物品應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，專人專用。加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理，做好新生兒的保暖、復(fù)蘇、喂養(yǎng)等工作，預(yù)防新生兒感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接觸產(chǎn)婦和新生兒前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法和防控措施。消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等基礎(chǔ)知識。手衛(wèi)生知識和技能。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查處理及防控措施。抗菌藥物合理使用知識。3.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。4.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。在職培訓(xùn)：結(jié)合日常工作，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，及時(shí)解決工作中遇到的醫(yī)院感染防控問題。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控知識課件、視頻等資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。專題講座：針對醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，舉辦專題講座，邀請專家進(jìn)行深入講解。5.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、撰寫心得體會等。培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、無菌操作技術(shù)的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生情況等。對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，并跟蹤整改效果。醫(yī)院感染管理委員會定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面檢查和評估，對存在的問題提出整改意見和建議，督促相關(guān)部門和科室認(rèn)真落實(shí)