PAGE公共衛(wèi)生慢性病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公共衛(wèi)生慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障人民群眾身體健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及公共衛(wèi)生慢性病管理的所有部門、崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持以預(yù)防為主的方針，通過健康教育、健康促進(jìn)等措施，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活方式，降低慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.規(guī)范管理：依據(jù)國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，確保管理質(zhì)量和效果。3.綜合防治：采取綜合防治措施，包括藥物治療、生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等，提高慢性病患者的健康水平。4.信息共享：建立健全慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高管理效率和決策科學(xué)性。二、管理職責(zé)（一）公司/組織領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定公共衛(wèi)生慢性病管理工作的總體目標(biāo)和規(guī)劃，并組織實(shí)施。2.協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，保障慢性病管理工作的順利開展。3.定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)解決工作中存在的問題。（二）業(yè)務(wù)部門職責(zé)1.疾病預(yù)防控制部門負(fù)責(zé)制定慢性病防控工作計(jì)劃和技術(shù)方案，并組織實(shí)施。開展慢性病監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查等工作，掌握慢性病流行趨勢(shì)和分布特征。組織開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，提高居民慢性病防治知識(shí)知曉率和健康行為形成率。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的篩查、登記、建檔、隨訪管理等工作。按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為慢性病患者提供規(guī)范化的診療服務(wù)和健康管理服務(wù)。開展慢性病患者的康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)，提高患者的自我管理能力。及時(shí)將慢性病患者的信息錄入公共衛(wèi)生慢性病管理信息系統(tǒng)，并定期上報(bào)。（三）其他部門職責(zé)1.財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)保障公共衛(wèi)生慢性病管理工作所需的經(jīng)費(fèi)，確保經(jīng)費(fèi)合理使用。2.信息部門：負(fù)責(zé)建立和維護(hù)公共衛(wèi)生慢性病管理信息系統(tǒng)，保障信息安全和穩(wěn)定運(yùn)行。3.人力資源部門：負(fù)責(zé)組織開展慢性病管理相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、慢性病篩查與診斷（一）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)是老年人、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等慢性病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。2.健康狀況：詢問病史、家族史、生活方式等。3.體格檢查：測(cè)量身高、體重、血壓、血糖、血脂等。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)需要進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，對(duì)疑似慢性病患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。四、慢性病患者管理（一）建檔與登記1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)篩查出的慢性病患者進(jìn)行登記，并建立個(gè)人健康檔案。2.健康檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、健康體檢記錄、慢性病診療記錄、隨訪記錄等。（二）隨訪管理1.隨訪方式：根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，可采取門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式。2.隨訪頻率：高血壓患者：血壓控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血壓控制平穩(wěn)。糖尿病患者：血糖控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血糖控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血糖控制平穩(wěn)。其他慢性病患者：根據(jù)病情和實(shí)際情況確定隨訪頻率。3.隨訪內(nèi)容：了解患者病情變化，詢問癥狀、用藥情況等。進(jìn)行體格檢查，測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)。給予患者健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面。督促患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查。（三）分類干預(yù)1.對(duì)血壓、血糖控制滿意（血壓<140/90mmHg，血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（血壓≥140/90mmHg）或血糖控制不滿意（血糖≥7.0mmol/L）的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量，并預(yù)約2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對(duì)所有慢性病患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，提高患者自我管理能力。（四）健康體檢1.每年為慢性病患者提供1次免費(fèi)的健康體檢，體檢項(xiàng)目包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖等。2.健康體檢可與隨訪相結(jié)合，在隨訪時(shí)進(jìn)行部分體檢項(xiàng)目檢查，減少患者重復(fù)檢查。五、慢性病防治知識(shí)宣傳教育（一）宣傳內(nèi)容1.普及慢性病防治知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、危害、預(yù)防措施、治療方法等。2.宣傳健康生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。3.宣傳慢性病管理的重要性和相關(guān)政策措施。（二）宣傳方式1.開展健康教育講座和培訓(xùn)，定期組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等場(chǎng)所，為居民和職工舉辦慢性病防治知識(shí)講座。2.發(fā)放宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、折頁、海報(bào)等，向居民普及慢性病防治知識(shí)?？稍诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)活動(dòng)中心、學(xué)校、企業(yè)等場(chǎng)所免費(fèi)發(fā)放。3.利用媒體宣傳，通過電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，宣傳慢性病防治知識(shí)和工作動(dòng)態(tài)。4.設(shè)立咨詢熱線，為居民提供慢性病防治知識(shí)咨詢服務(wù)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立公共衛(wèi)生慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者信息的電子化管理，包括患者基本信息、健康體檢記錄、隨訪記錄、診療記錄等。（二）信息錄入與更新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將慢性病患者的信息錄入信息系統(tǒng)，并定期進(jìn)行更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（三）信息利用1.利用信息系統(tǒng)對(duì)慢性病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，分析患者病情變化趨勢(shì)，為制定防治策略提供依據(jù)。2.實(shí)現(xiàn)信息共享，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)部門之間進(jìn)行信息交換，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。七、質(zhì)量控制與考核評(píng)估（一）質(zhì)量控制1.制定慢性病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)工作的質(zhì)量要求和操作規(guī)范。2.定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。（二）考核評(píng)估1.建立慢性病管理考核評(píng)估制度，制定考核評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)各部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核評(píng)估內(nèi)容包括慢性病篩查與診斷、患者管理、健康教育、信息管理、質(zhì)量控制等方面。3.考核評(píng)估結(jié)果作為對(duì)各部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，與獎(jiǎng)懲掛鉤。八、培訓(xùn)與指導(dǎo)（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.慢性病防治知識(shí)和技能，包括疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、健康管理方法等。2.公共衛(wèi)生慢性病管理相關(guān)政策法規(guī)和工作規(guī)范。3.信息系統(tǒng)操作技能。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)效果。2.開展在線培訓(xùn)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為醫(yī)務(wù)人員提供便捷的培訓(xùn)渠道。3.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，組織專業(yè)人員深入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，解決實(shí)際工作中存在的問題。九、保障措施（一）組織保障成立公共衛(wèi)生慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)分工，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，確保慢性病管理工作順利開展。（二）人員保障加強(qiáng)