PAGE衛(wèi)生院自查自糾工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本自查自糾工作制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保自查自糾工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、管理、財(cái)務(wù)、后勤等各個(gè)方面，不留死角。問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，深入查找衛(wèi)生院存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患。持續(xù)改進(jìn)原則：通過自查自糾，不斷完善衛(wèi)生院管理制度和工作流程，持續(xù)提升衛(wèi)生院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、自查自糾組織架構(gòu)1.領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院自查自糾工作，制定工作方案，組織協(xié)調(diào)各部門開展自查自糾工作，研究解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.工作小組各科室成立自查自糾工作小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括科室全體工作人員。工作小組負(fù)責(zé)本科室自查自糾工作的具體實(shí)施，按照工作要求開展自查自糾活動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改本科室存在的問題。3.職責(zé)分工領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂自查自糾工作制度、計(jì)劃和方案。組織召開自查自糾工作會議，部署工作任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。定期聽取自查自糾工作匯報(bào)，對工作進(jìn)展情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行研究分析，提出整改意見和建議，并督促整改落實(shí)。工作小組職責(zé)按照自查自糾工作制度、計(jì)劃和方案的要求，組織本科室人員開展自查自糾工作。對本科室的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)管理、后勤保障等方面進(jìn)行全面自查，查找存在的問題，并如實(shí)記錄。針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本科室自查自糾工作進(jìn)展情況及存在的問題，配合領(lǐng)導(dǎo)小組做好整改落實(shí)工作。三、自查自糾內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、抗菌藥物分級管理制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。病歷書寫質(zhì)量：查看門診病歷、住院病歷的書寫規(guī)范，包括病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、邏輯性等，檢查病歷內(nèi)涵質(zhì)量，如診斷與治療的合理性、醫(yī)囑的規(guī)范性等。醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：評估衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否符合相關(guān)規(guī)定，技術(shù)操作是否規(guī)范，有無違規(guī)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況。醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)療糾紛防范與處理、醫(yī)療事故報(bào)告與處理等，查看醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)與管理、藥品的儲存與使用是否符合安全要求。2.護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理工作制度執(zhí)行情況：檢查護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理文書書寫規(guī)范、分級護(hù)理制度等的落實(shí)情況?；A(chǔ)護(hù)理服務(wù)：查看護(hù)士對患者的生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等工作的執(zhí)行情況，評估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理操作技能：檢查護(hù)士的各項(xiàng)護(hù)理操作是否熟練、規(guī)范，有無因操作不當(dāng)引發(fā)的護(hù)理差錯(cuò)或事故。護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性，護(hù)理文書與醫(yī)療文書的一致性。3.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況：檢查財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)審批制度、財(cái)務(wù)報(bào)銷制度等的執(zhí)行情況，查看財(cái)務(wù)賬目是否清晰、規(guī)范。收費(fèi)管理：檢查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定，有無亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，收費(fèi)票據(jù)的使用與管理是否規(guī)范。資產(chǎn)管理：查看衛(wèi)生院固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)的管理情況，包括資產(chǎn)的購置、登記、使用、維護(hù)、清查、處置等環(huán)節(jié)是否合規(guī)，有無資產(chǎn)流失現(xiàn)象。預(yù)算管理：檢查預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控與分析，有無預(yù)算超支或預(yù)算執(zhí)行不力的情況。4.行政管理行政管理制度執(zhí)行情況：檢查行政辦公制度、考勤制度、會議制度、文件管理制度等的執(zhí)行情況，查看行政工作的規(guī)范化程度。人員管理：檢查人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升、獎懲等管理制度的執(zhí)行情況，查看人員隊(duì)伍建設(shè)情況，有無人員資質(zhì)不符、培訓(xùn)不到位等問題。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度、廉潔行醫(yī)制度的落實(shí)情況，查看工作人員的服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德表現(xiàn)，有無收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為。信息管理：檢查衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的運(yùn)行與管理情況，包括患者信息安全、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、信息系統(tǒng)維護(hù)等，確保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的安全可靠。5.后勤保障管理后勤管理制度執(zhí)行情況：檢查后勤保障管理制度、物資采購制度、設(shè)備維護(hù)制度、環(huán)境衛(wèi)生管理制度等的執(zhí)行情況，查看后勤工作的有序開展。物資管理：檢查物資采購的流程是否規(guī)范，物資的驗(yàn)收、儲存、發(fā)放是否符合要求，有無物資浪費(fèi)或積壓現(xiàn)象。設(shè)備管理：查看醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等的維護(hù)保養(yǎng)記錄，設(shè)備的運(yùn)行狀況是否良好，有無因設(shè)備故障影響正常醫(yī)療工作的情況。環(huán)境衛(wèi)生管理：檢查衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括醫(yī)療區(qū)域、辦公區(qū)域、生活區(qū)域等的清潔消毒、污水處理、醫(yī)療廢物管理等是否符合相關(guān)規(guī)定。四、自查自糾工作流程1.制定計(jì)劃每年年初，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況和上級要求，制定年度自查自糾工作計(jì)劃，明確自查自糾的內(nèi)容范圍、方法步驟、時(shí)間安排及工作要求等。各科室根據(jù)衛(wèi)生院年度自查自糾工作計(jì)劃，結(jié)合本科室工作特點(diǎn)，制定本科室自查自糾工作實(shí)施方案，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。2.組織實(shí)施各科室按照自查自糾工作實(shí)施方案，組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度，明確自查自糾的重點(diǎn)內(nèi)容和方法。工作人員對照自查自糾內(nèi)容，采取個(gè)人自查、科室內(nèi)部互查等方式，對本科室的工作進(jìn)行全面細(xì)致的自查，如實(shí)填寫自查自糾檢查表，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)情況。科室自查結(jié)束后，各科室工作小組對自查情況進(jìn)行匯總分析，針對存在的問題，深入查找原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并明確整改責(zé)任人及整改期限。3.整改落實(shí)根據(jù)整改措施，整改責(zé)任人認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改任務(wù)按時(shí)完成。在整改過程中，要注重標(biāo)本兼治，既要解決當(dāng)前存在的問題，又要建立長效機(jī)制，防止類似問題再次發(fā)生。各科室定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本科室整改工作進(jìn)展情況，對整改過程中遇到的困難和問題及時(shí)反饋，由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決。領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不力的科室進(jìn)行督促指導(dǎo)，確保整改工作取得實(shí)效。4.總結(jié)報(bào)告每年年底，各科室對本科室全年自查自糾工作進(jìn)行總結(jié)，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組?？偨Y(jié)報(bào)告應(yīng)包括自查自糾工作開展情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施及整改效果等內(nèi)容。領(lǐng)導(dǎo)小組對全院自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，撰寫衛(wèi)生院年度自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，向上級主管部門匯報(bào)，并在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。總結(jié)報(bào)告要對全年自查自糾工作進(jìn)行客觀評價(jià)，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)工作的意見和建議，為下一年度自查自糾工作提供參考。五、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組定期對各科室自查自糾工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，可以采取聽取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地查看等方式，了解各科室自查自糾工作進(jìn)展情況及整改落實(shí)情況。設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)全體工作人員對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行舉報(bào)，對舉報(bào)線索進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，經(jīng)查實(shí)的違規(guī)違紀(jì)行為，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.外部監(jiān)督積極接受上級主管部門、衛(wèi)生行政部門及社會各界的監(jiān)督檢查，對提出的意見和建議認(rèn)真對待，及時(shí)整改落實(shí)，并將整改情況及時(shí)反饋。3.考核評價(jià)將自查自糾工作納入衛(wèi)生院年度績效考核體系，對各科室及工作人員的自查自糾工作情況進(jìn)行考核評價(jià)。考核內(nèi)容包括自查自糾工作的組織實(shí)施情況、問題發(fā)現(xiàn)及整改情況、工作成效等方面。根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，對在自查自糾工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎勵(lì)，對工作不力、未能按時(shí)完成整改任務(wù)或存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并按照績效考核辦法扣減相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)。六、信息管理與檔案保存1.信息管理建立自查自糾工作信息管理系統(tǒng)，對自查自糾工作的計(jì)劃、方案、檢查表、整改措施、整改報(bào)告等相關(guān)信息進(jìn)行集中管理，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高工作效率和管理水平。定期對自查自糾工作信息進(jìn)行整理和分析，形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，為衛(wèi)生院管理決策提供參考依據(jù)。2.檔案保存對自查自糾工作過程中形成的各類文件、資料、記錄等進(jìn)行分類整理，建立健全檔