PAGE衛(wèi)生院臨床應(yīng)用管理制度一、總則1.制度目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、合理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員在臨床診療活動中涉及的醫(yī)療技術(shù)、藥品、醫(yī)療器械等的應(yīng)用管理。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療技術(shù)分類管理將醫(yī)療技術(shù)分為三類：一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理能確保其應(yīng)用安全、有效的技術(shù)；二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)；三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一的技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的技術(shù)。衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格按照分類管理要求，對不同類別的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的管理。2.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理對于一類醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生院應(yīng)建立技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。對于二類醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生院在開展前，應(yīng)向縣級衛(wèi)生行政部門備案，備案內(nèi)容包括技術(shù)名稱、開展科室、人員資質(zhì)、技術(shù)開展情況等。同時(shí)，要制定相應(yīng)的管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。對于三類醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生院嚴(yán)禁開展。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)開展三類醫(yī)療技術(shù)的行為，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估衛(wèi)生院應(yīng)定期對已開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用評估，評估內(nèi)容包括技術(shù)的安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性等。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用檔案，記錄技術(shù)開展情況、療效評估、不良反應(yīng)等信息，為技術(shù)評估提供依據(jù)。根據(jù)評估結(jié)果，對存在問題的醫(yī)療技術(shù)及時(shí)進(jìn)行整改或停用，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量和安全。三、藥品臨床應(yīng)用管理1.藥品采購管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全藥品采購管理制度。成立藥品采購管理小組，負(fù)責(zé)藥品采購計(jì)劃的制定、供應(yīng)商的選擇、采購合同的簽訂等工作。采購藥品應(yīng)從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)，確保藥品質(zhì)量。加強(qiáng)對藥品采購渠道的審核和監(jiān)督，防止采購假藥、劣藥。2.藥品儲存管理按照藥品儲存條件要求，設(shè)置合適的藥品倉庫，配備必要的倉儲設(shè)施設(shè)備，如溫濕度調(diào)控設(shè)備、冷藏設(shè)備等。對藥品進(jìn)行分類儲存，按照藥品的劑型、用途、有效期等進(jìn)行分區(qū)存放，并有明顯標(biāo)識。定期對藥品倉庫進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，確保賬物相符。加強(qiáng)對藥品儲存環(huán)境的監(jiān)測和管理，保證藥品儲存質(zhì)量。3.藥品調(diào)配與使用管理藥房應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配操作規(guī)程，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確無誤。藥師在調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核處方，對處方用藥的合理性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通。加強(qiáng)對藥品使用的管理，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、用法用量等。嚴(yán)禁超適應(yīng)證、超劑量、無指征用藥等不合理用藥行為。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，醫(yī)護(hù)人員在臨床用藥過程中，如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。四、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療器械采購管理依據(jù)醫(yī)療器械采購相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，制定醫(yī)療器械采購管理制度。成立醫(yī)療器械采購管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械采購計(jì)劃的編制、采購預(yù)算的審核、供應(yīng)商選擇、采購合同簽訂等工作。采購醫(yī)療器械應(yīng)從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全性。加強(qiáng)對醫(yī)療器械采購渠道的審查和監(jiān)管，防止采購無注冊證、過期、淘汰等不合格醫(yī)療器械。2.醫(yī)療器械驗(yàn)收與儲存管理醫(yī)療器械到貨后，應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收，驗(yàn)收內(nèi)容包括醫(yī)療器械的規(guī)格型號、數(shù)量、質(zhì)量、外觀、包裝等。建立醫(yī)療器械驗(yàn)收記錄，詳細(xì)記錄驗(yàn)收情況，驗(yàn)收合格后方可入庫。按照醫(yī)療器械儲存要求，設(shè)置專門的儲存場所，配備相應(yīng)的儲存設(shè)施設(shè)備，如貨架、溫濕度調(diào)控設(shè)備等。對醫(yī)療器械進(jìn)行分類存放，并有明顯標(biāo)識。定期對醫(yī)療器械儲存情況進(jìn)行檢查和盤點(diǎn)，確保賬物相符。加強(qiáng)對醫(yī)療器械儲存環(huán)境的監(jiān)測和管理，保證醫(yī)療器械儲存質(zhì)量。3.醫(yī)療器械使用管理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械操作規(guī)程使用醫(yī)療器械，確保操作規(guī)范、安全。對醫(yī)療器械使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)療器械的性能、使用方法、注意事項(xiàng)等，提高使用技能和安全意識。建立醫(yī)療器械使用記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)療器械使用時(shí)間、使用人員、使用情況等信息。及時(shí)對醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保醫(yī)療器械正常運(yùn)行。加強(qiáng)對醫(yī)療器械使用后處置的管理，按照相關(guān)規(guī)定對使用后的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒、毀形、報(bào)廢等處理，防止交叉感染和環(huán)境污染。五、臨床用血管理1.用血申請與審批管理臨床用血應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定，履行用血申請與審批手續(xù)。醫(yī)師根據(jù)患者病情合理確定用血種類和用血量，填寫臨床用血申請單，經(jīng)科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科接到用血申請后，應(yīng)認(rèn)真審核，對用血合理性進(jìn)行評估。對于大量用血或特殊用血情況，應(yīng)組織專家進(jìn)行會診，確保用血安全、合理。2.血液采集與供應(yīng)管理衛(wèi)生院應(yīng)與合法的血站建立良好的合作關(guān)系，確保臨床用血的及時(shí)供應(yīng)。血站供應(yīng)的血液必須符合國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生院應(yīng)認(rèn)真核對血液的質(zhì)量、品種、規(guī)格等信息，確保用血安全。加強(qiáng)對血液采集、運(yùn)輸、儲存過程的管理，嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，保證血液質(zhì)量不受影響。3.臨床用血監(jiān)測與評價(jià)管理建立臨床用血監(jiān)測制度，定期對臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括用血量、用血品種、用血合理性等指標(biāo)。開展臨床用血評價(jià)工作，對臨床用血的安全性、有效性、合理性進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)評價(jià)結(jié)果，采取針對性措施進(jìn)行改進(jìn)，提高臨床用血管理水平。鼓勵開展自體輸血等節(jié)約用血的技術(shù)和方法，減少異體輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確醫(yī)療質(zhì)量管理的組織架構(gòu)、職責(zé)分工、工作流程等。制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員績效掛鉤。定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。2.醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)確定衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)，如門診診斷符合率、住院治愈率（好轉(zhuǎn)率）、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)切口感染率、甲級病歷率等。對醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常情況，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。通過醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)的管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。針對醫(yī)療質(zhì)量問題，制定具體的改進(jìn)措施，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，限期整改。加強(qiáng)對改進(jìn)措施實(shí)施效果的跟蹤和評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整改進(jìn)措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。七、人員培訓(xùn)與管理1.培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)衛(wèi)生院臨床應(yīng)用管理的需求和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療技術(shù)、藥品、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理知識、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面，確保醫(yī)護(hù)人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識和技能。2.培訓(xùn)實(shí)施與管理按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座、病例討論、模擬演練等多種形式。加強(qiáng)對培訓(xùn)過程的管理，做好培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員、培訓(xùn)效果評估等信息。定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可通過考試、技能操作考核、問卷調(diào)查等方式了解醫(yī)護(hù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力，評估培訓(xùn)效果。3.人員資質(zhì)管理嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，從事臨床診療工作的人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定注冊。定期對醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)進(jìn)行審核和檢查，確保其資質(zhì)的合法性和有效性。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育的管理，督促其參加各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查機(jī)制建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對衛(wèi)生院臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)、藥品、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理情況，醫(yī)療質(zhì)量控制情況，人員培訓(xùn)與資質(zhì)管理情況等。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門和責(zé)任人限期整改。2.考核評價(jià)制度制定臨床應(yīng)用管理考核評價(jià)制度，對各科室和醫(yī)護(hù)人員的臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)行考核評價(jià)?？己嗽u價(jià)內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、人員培訓(xùn)與資質(zhì)管理情況、患者滿意度等方面?？己嗽u價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤，對考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。3.違規(guī)