PAGE中心衛(wèi)生院院感工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于中心衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4.基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和技能。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查處理。參與醫(yī)院感染管理科組織的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)類型綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)、分析，并采取相應(yīng)的措施。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果等的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。3.監(jiān)測(cè)資料的收集與分析醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體、危險(xiǎn)因素等內(nèi)容，找出醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施提供依據(jù)。4.監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋與利用醫(yī)院感染管理科將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議。各科室應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。同時(shí)，應(yīng)將改進(jìn)措施的落實(shí)情況及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理科。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定消毒隔離制度，明確消毒方法、消毒范圍、消毒頻率等要求。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療器械、設(shè)備、物品、環(huán)境等的清潔、消毒與滅菌工作。對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。隔離區(qū)域應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，通風(fēng)良好，配備必要的防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，并根據(jù)需要穿隔離衣、戴手套等。2.無菌技術(shù)加強(qiáng)無菌技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作技能。手術(shù)、介入、注射、換藥等操作應(yīng)在符合無菌要求的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行保存、使用，確保無菌物品的質(zhì)量。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等環(huán)節(jié)的管理要求。各科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類收集工作，使用專用的醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒等，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不擴(kuò)散。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過規(guī)定期限。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置，嚴(yán)禁自行處置。4.手衛(wèi)生加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，做好手衛(wèi)生工作。在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手消毒。醫(yī)院應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。5.合理使用抗菌藥物醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，合理選用抗菌藥物。根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，制定個(gè)體化的抗菌藥物治療方案。嚴(yán)格控制抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，避免無指征使用抗菌藥物。加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行整改。6.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒隔離制度，做好手術(shù)室環(huán)境清潔、消毒與滅菌工作。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保無菌質(zhì)量。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，正確穿戴手術(shù)衣、手套等，避免交叉感染。加強(qiáng)手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行空氣消毒，保持手術(shù)室空氣清潔。重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好患者的呼吸道管理、血管導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等工作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒，保持環(huán)境清潔。對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并采取相應(yīng)的措施。產(chǎn)房嚴(yán)格遵守產(chǎn)房消毒隔離制度，做好產(chǎn)房環(huán)境清潔、消毒與滅菌工作。接生器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保無菌質(zhì)量。接生人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，正確穿戴接生衣、手套等，避免交叉感染。加強(qiáng)產(chǎn)房空氣監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行空氣消毒，保持產(chǎn)房空氣清潔。新生兒病房嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好新生兒的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等工作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒，保持環(huán)境清潔。使用的醫(yī)療器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行消毒、滅菌，確保安全?？谇豢茋?yán)格遵守口腔科消毒隔離制度，做好口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌工作?？谇辉\療區(qū)域應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行環(huán)境消毒。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子、手套等，做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)口腔科患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止交叉感染。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.報(bào)告程序醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、感染途徑等。2.處置措施醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，采取有效的控制措施，防止感染暴發(fā)的進(jìn)一步蔓延?？刂拼胧┌ǜ綦x患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等。同時(shí)，應(yīng)對(duì)感染患者進(jìn)行積極治療，降低死亡率。醫(yī)院應(yīng)配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理，提供相關(guān)資料和信息，協(xié)助做好疫情防控工作。3.后續(xù)評(píng)估醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)處置效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。評(píng)估內(nèi)容包括感染暴發(fā)的控制情況、患者的治療效果、醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)情況等。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)1.培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全意識(shí)和防護(hù)技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用等。2.防護(hù)用品配備醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同崗位的工作特點(diǎn)，為醫(yī)務(wù)人員配備必要的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣、防護(hù)服等。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期進(jìn)行更換和維護(hù)，確保防護(hù)效果。3.職業(yè)暴露處置醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處置措施，如局部處理、報(bào)告、評(píng)估、預(yù)防用藥等。醫(yī)院應(yīng)建立職業(yè)暴露登記制度，對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。對(duì)職業(yè)暴露后的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期隨訪，觀察是否發(fā)生感染等情況，并給予相應(yīng)的處理。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)