PAGE衛(wèi)生院巡查工作制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)衛(wèi)生院健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查工作制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及其工作人員。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、行政、后勤等各個方面，不留死角。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，注重巡查結(jié)果的分析和整改落實。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡查不斷完善衛(wèi)生院管理制度和工作流程，促進(jìn)衛(wèi)生院整體水平持續(xù)提升。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定巡查工作計劃、審定巡查方案、聽取巡查工作匯報、研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，領(lǐng)導(dǎo)和推動巡查工作深入開展。（二）巡查工作小組由各職能科室人員組成巡查工作小組，負(fù)責(zé)具體實施巡查工作。巡查工作小組應(yīng)明確分工，確保對衛(wèi)生院各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面、細(xì)致的巡查。其職責(zé)包括：1.按照巡查工作計劃和方案，深入各科室開展巡查工作，收集相關(guān)資料和信息。2.對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。3.定期向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報巡查工作進(jìn)展情況、存在的問題及整改情況。4.協(xié)助巡查領(lǐng)導(dǎo)小組做好其他相關(guān)工作。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級護(hù)理制度等是否嚴(yán)格執(zhí)行。2.診療規(guī)范遵循情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否按照疾病診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范等開展診療活動，有無過度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥等行為。3.病歷質(zhì)量：檢查病歷書寫是否及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，內(nèi)涵質(zhì)量是否符合要求，包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、知情同意書等。4.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療風(fēng)險防范措施落實情況，如醫(yī)療糾紛處理機制、醫(yī)療不良事件報告與處理制度、醫(yī)院感染防控措施等是否到位，有無醫(yī)療安全隱患。（二）護(hù)理管理1.護(hù)理工作制度執(zhí)行情況：檢查護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理人員崗位責(zé)任制、護(hù)理交接班制度、分級護(hù)理制度等執(zhí)行情況。2.護(hù)理操作規(guī)范：檢查護(hù)理人員各項護(hù)理操作是否符合規(guī)范要求，操作技能是否熟練，護(hù)理服務(wù)是否到位。3.護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理記錄、護(hù)理病歷等書寫是否及時、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療記錄是否一致。4.病房管理：檢查病房環(huán)境是否整潔、舒適、安全，物品擺放是否整齊，患者生活護(hù)理是否落實。（三）藥劑管理1.藥品管理制度執(zhí)行情況：檢查藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)管理制度是否健全，執(zhí)行是否嚴(yán)格。2.藥品質(zhì)量：檢查藥品質(zhì)量是否合格，有無過期、變質(zhì)、失效藥品，藥品儲存條件是否符合要求。3.處方點評：檢查處方書寫是否規(guī)范，有無不合理用藥情況，藥師是否按照規(guī)定進(jìn)行處方點評并及時反饋。4.臨床藥學(xué)服務(wù)：檢查臨床藥師是否參與臨床藥物治療方案的制定與實施，為患者提供用藥咨詢、指導(dǎo)等服務(wù)。（四）醫(yī)技管理1.醫(yī)技科室工作制度執(zhí)行情況：檢查各醫(yī)技科室的質(zhì)量控制制度、操作規(guī)程、設(shè)備維護(hù)管理制度等執(zhí)行情況。2.檢查檢驗報告質(zhì)量：檢查檢驗檢查報告是否及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，結(jié)果審核是否嚴(yán)格，有無漏報、錯報等情況。3.設(shè)備管理：檢查醫(yī)療設(shè)備是否定期維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)，設(shè)備運行是否正常，有無設(shè)備故障影響醫(yī)療工作開展。4.輸血管理：檢查輸血科（血庫）工作制度執(zhí)行情況，包括血型鑒定、交叉配血、血液儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，有無輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理措施。（五）行政管理1.崗位職責(zé)履行情況：檢查各行政科室工作人員崗位職責(zé)履行情況，工作效率和服務(wù)質(zhì)量是否符合要求。2.規(guī)章制度執(zhí)行情況：檢查衛(wèi)生院各項行政管理制度，如考勤制度、會議制度、財務(wù)管理制度、物資管理制度等執(zhí)行情況。3.信息管理：檢查醫(yī)院信息系統(tǒng)運行是否正常，信息安全管理措施是否到位，數(shù)據(jù)錄入、存儲、使用是否規(guī)范。4.投訴管理：檢查投訴處理機制是否健全，投訴處理流程是否規(guī)范，投訴處理結(jié)果是否及時反饋，患者滿意度是否得到有效提升。（六）后勤管理1.后勤保障制度執(zhí)行情況：檢查后勤物資采購、供應(yīng)、維修、水電暖供應(yīng)等管理制度執(zhí)行情況，確保后勤服務(wù)及時、高效。2.環(huán)境衛(wèi)生管理：檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、消毒、綠化等是否符合要求，有無衛(wèi)生死角。3.食品安全管理：檢查食堂食品衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況，食品采購、加工、儲存、留樣等環(huán)節(jié)是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有無食品安全隱患。4.消防安全管理：檢查消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效，消防通道是否暢通，消防安全管理制度是否落實，有無消防安全培訓(xùn)和演練記錄。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月或每季度開展一次全面巡查，對衛(wèi)生院各科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，針對重點科室、重點環(huán)節(jié)、群眾反映強烈的問題等開展不定期專項巡查。3.日常巡查：各職能科室工作人員在日常工作中對所負(fù)責(zé)的相關(guān)工作進(jìn)行隨時檢查和督促。4.交叉巡查：組織不同科室之間的交叉巡查，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督、共同提高。（二）巡查頻率1.衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子成員每月至少參與一次巡查工作。2.巡查工作小組每月對各科室巡查不少于一次。3.各職能科室應(yīng)根據(jù)本科室工作特點，開展日常巡查，每周不少于一次。五、巡查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查方案：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實際和上級要求，制定詳細(xì)的巡查工作方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡查隊伍：按照巡查工作方案要求，組建巡查工作小組，明確小組成員職責(zé)分工。3.培訓(xùn)巡查人員：對巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、方法、標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，掌握相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。4.通知被巡查科室：提前向被巡查科室發(fā)出巡查通知，告知巡查時間、內(nèi)容和要求，要求被巡查科室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（二）實施階段1.聽取匯報：巡查工作小組到達(dá)被巡查科室后，首先聽取科室負(fù)責(zé)人關(guān)于本科室工作情況的匯報，了解科室基本情況、工作開展情況、存在的問題及改進(jìn)措施等。2.查閱資料：查閱被巡查科室的各類文件、制度、記錄、檔案等資料，檢查相關(guān)工作的落實情況和執(zhí)行效果。3.實地查看：深入科室工作現(xiàn)場，實地查看醫(yī)療設(shè)備運行、病房環(huán)境、藥品儲存、后勤保障等情況，觀察工作人員實際操作和服務(wù)行為。4.人員訪談：與被巡查科室工作人員、患者及家屬進(jìn)行個別訪談，了解科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面的真實情況，聽取意見和建議。5.問卷調(diào)查：根據(jù)巡查需要，設(shè)計相關(guān)調(diào)查問卷，在被巡查科室范圍內(nèi)進(jìn)行發(fā)放和回收，了解患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的評價和需求。6.形成巡查記錄：巡查人員對巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題發(fā)生科室、具體內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時間、責(zé)任人等，并收集相關(guān)證據(jù)資料，如文件、記錄、照片、視頻等。（三）反饋階段1.巡查工作結(jié)束后及時召開巡查反饋會，巡查工作小組向被巡查科室反饋巡查情況。反饋內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。2.被巡查科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行表態(tài)發(fā)言，對巡查反饋的問題表示認(rèn)可，并承諾積極整改落實。3.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對巡查反饋工作提出要求，強調(diào)整改工作的重要性和緊迫性，明確整改責(zé)任人和整改期限。（四）整改階段被巡查科室根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。整改方案報巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案后，認(rèn)真組織實施整改工作。在整改過程中，巡查工作小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展情況，督促整改措施落實到位。對于整改難度較大的問題，巡查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門和科室，共同研究解決辦法，推動整改工作順利進(jìn)行。（五）復(fù)查階段整改期限屆滿后由巡查工作小組對被巡查科室整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與巡查實施階段相同，通過查閱資料、實地查看、人員訪談等方式，檢查整改措施是否落實到位，問題是否得到有效解決。對整改不到位的科室，下達(dá)整改通知書，責(zé)令繼續(xù)整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。六、巡查結(jié)果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，作為科室評先評優(yōu)、個人職稱晉升、績效獎金發(fā)放的重要依據(jù)。對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人，扣減相應(yīng)的績效考核分?jǐn)?shù)和獎金。（二）促進(jìn)制度完善針對巡查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，及時修訂和完善相關(guān)管理制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止類似問題再次發(fā)生。（三）加強教育培訓(xùn)根據(jù)巡