人工流產(chǎn)術(shù)病歷記錄知情同意書姓名：__________性別：____年齡：____婚姻：____孕次：____產(chǎn)次：____末次月經(jīng)：____年__月__日孕周：____+__門診號：__________住院號：__________聯(lián)系電話：__________家庭住址：________________________________________一、術(shù)前診斷1.早期宮內(nèi)妊娠（孕__周__天）2.要求終止妊娠3.無繼續(xù)妊娠意愿4.術(shù)前檢查未見絕對禁忌證二、擬行手術(shù)方式負壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)（宮腔操作，孕10周內(nèi)首選）三、手術(shù)目的通過機械吸引清除宮腔內(nèi)妊娠組織，終止本次妊娠，避免繼續(xù)妊娠及分娩過程。四、手術(shù)步驟簡要1.術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸2.探針測量宮腔深度與方向3.擴張宮頸至適宜號數(shù)4.連接負壓吸引裝置，按順序吸宮一周，確認絨毛及胚胎組織完整吸出5.再次探腔，確認宮腔深度較前縮小，出血減少6.檢查吸出物，核實與孕周相符，必要時送病理7.術(shù)畢觀察30分鐘，生命體征平穩(wěn)后返回病房五、術(shù)前已完成的必要檢查1.血常規(guī)：Hb___g/L，WBC___×10?/L，PLT___×10?/L2.凝血功能：PT___s，APTT___s，F(xiàn)ib___g/L3.血型：ABO___Rh___4.肝腎功能：ALT___U/L，Cr___μmol/L5.空腹血糖：___mmol/L6.陰道分泌物常規(guī)：清潔度__度，霉菌___，滴蟲___，BV___7.心電圖：竇性心律，ST-T未見異常8.超聲：宮內(nèi)單活胎，孕囊平均直徑___mm，頂臀長___mm，胎心搏動可見，胎盤未形成，雙側(cè)附件區(qū)未見包塊及積液六、麻醉方式靜脈復合麻醉（丙泊酚+芬太尼+咪達唑侖），由麻醉科醫(yī)師全程監(jiān)護，氣道通暢，備喉罩及氣管插管器械。七、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風險與并發(fā)癥（一）術(shù)中即刻風險1.子宮穿孔：發(fā)生率0.1%–1%，與子宮位置、瘢痕子宮、哺乳期子宮軟、操作者經(jīng)驗相關(guān)。若穿孔小、無活動出血可保守觀察；若穿孔大、合并腸管或網(wǎng)膜嵌頓、出血多，需立即腹腔鏡或開腹探查修補，必要時輸血。2.出血：超過200ml定義為術(shù)中大出血，發(fā)生率0.5%–2%，與孕周大、子宮收縮乏力、子宮畸形、胎盤位置低、凝血障礙有關(guān)。處理：加強宮縮劑、宮頸注射縮宮素、宮腔填塞、球囊壓迫、必要時子宮動脈栓塞或切除。3.人工流產(chǎn)綜合征：因擴張宮頸及吸宮刺激迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降、面色蒼白、出汗、嘔吐，發(fā)生率1%–5%。處理：暫停操作、阿托品0.5mg靜推、吸氧、補液。4.麻醉意外：呼吸抑制、嘔吐誤吸、藥物過敏、惡性高熱，發(fā)生率雖低但可危及生命，已備搶救藥品及氣管插管設備。（二）術(shù)后近期并發(fā)癥（24小時–4周）1.不全流產(chǎn)：吸宮不全致絨毛殘留，發(fā)生率0.5%–3%，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)陰道流血、腹痛、血HCG下降緩慢、超聲宮腔內(nèi)異?；芈暋Ｌ幚恚簭筒檠狧CG、超聲，必要時二次清宮或藥物促排。2.感染：子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎，發(fā)生率1%–2%，與術(shù)前生殖道炎癥未控制、術(shù)中無菌操作不嚴、術(shù)后過早同房、盆浴有關(guān)。表現(xiàn)：發(fā)熱、下腹痛、分泌物異味、白細胞升高。處理：抗生素靜脈用藥、細菌培養(yǎng)、必要時影像評估膿腫。3.宮腔積血：宮頸內(nèi)口粘連致經(jīng)血或殘血不能排出，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時至數(shù)日突發(fā)下腹痛、陰道流血少但超聲宮腔分離。處理：擴張宮頸、引流、縮宮素、抗生素。4.月經(jīng)異常：術(shù)后首次月經(jīng)可提前或延后，經(jīng)量可增多或減少，一般2–3周期后恢復。若持續(xù)異常需查內(nèi)分泌及宮腔鏡。（三）術(shù)后遠期并發(fā)癥（1月–數(shù)年）1.宮腔粘連（Asherman綜合征）：發(fā)生率與孕周大、感染、多次宮腔操作、個體體質(zhì)相關(guān)，重度粘連可致閉經(jīng)、周期性腹痛、繼發(fā)不孕。處理：宮腔鏡冷刀分離、雌激素周期療法、球囊支架、防粘連凝膠，術(shù)后3月復查二次宮腔鏡。2.宮頸管粘連：經(jīng)血潴留、痛經(jīng)、不孕，需擴張或?qū)m腔鏡切開。3.繼發(fā)不孕：病因復雜，包括粘連、內(nèi)膜損傷、感染后輸卵管阻塞、免疫因素、內(nèi)分泌紊亂。4.再次妊娠并發(fā)癥：胎盤植入、前置胎盤、早產(chǎn)、宮頸機能不全，與多次宮腔操作、內(nèi)膜損傷有關(guān)。5.心理影響：部分患者出現(xiàn)內(nèi)疚、焦慮、抑郁、睡眠障礙，必要時心理科干預。八、替代方案及拒絕后果1.藥物流產(chǎn)：適用于孕≤49天（部分指南≤63天），完全流產(chǎn)率約90%，失敗或不全者仍需清宮；陰道流血時間長（平均14天），貧血、感染幾率略高；肝腎功能異常、哮喘、長期激素依賴、帶環(huán)妊娠、異位妊娠可疑者禁用。2.繼續(xù)妊娠：需承擔妊娠分娩全過程風險，包括妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、胎兒畸形、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等；若因社會因素無法繼續(xù)妊娠，分娩后仍可能面臨撫養(yǎng)、經(jīng)濟、心理多重壓力。3.拒絕任何干預：胚胎繼續(xù)發(fā)育，子宮隨孕周增大，后續(xù)終止方式需改用鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，創(chuàng)傷及并發(fā)癥風險顯著增加。九、術(shù)后注意事項1.術(shù)后觀察2小時，監(jiān)測血壓、脈搏、陰道流血量，若出血多于月經(jīng)量或腹痛劇烈立即告知醫(yī)護人員。2.術(shù)后1月內(nèi)禁盆浴、游泳、同房，保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲及護墊。3.術(shù)后休息2周，避免重體力勞動及久站久坐，適度活動促進宮腔積血排出。4.飲食宜高蛋白、高鐵、高維生素，忌辛辣、生冷、酒精。5.術(shù)后陰道流血一般7–10天干凈，若超過14天或量多伴血塊、發(fā)熱、腹痛，需返院復查。6.術(shù)后7–10天常規(guī)返院復查超聲及血HCG，評估宮腔恢復情況；若出現(xiàn)組織殘留及時處理。7.術(shù)后首次月經(jīng)干凈3天內(nèi)返院復查，必要時行宮頸細胞學及HPV篩查。8.術(shù)后立即落實可靠避孕：復方短效口服避孕藥可于術(shù)后當日開始服用，避孕同時促進內(nèi)膜修復；宮內(nèi)節(jié)育器可于術(shù)后即時放置，但需排除感染及出血多；避孕套需每次全程使用；皮下植入、長效針劑、絕育術(shù)等可擇期選擇。9.術(shù)后1月內(nèi)避免長途旅行、高原飛行、潛水等氣壓變化大的活動。10.若計劃再次妊娠，建議間隔至少6個月，孕前3月補充葉酸，評估內(nèi)膜厚度及排卵功能，必要時宮腔鏡評估。十、術(shù)中術(shù)后用藥方案1.術(shù)中：縮宮素10U加入500ml乳酸林格液靜滴；宮頸旁注射0.9%氯化鈉10ml+縮宮素5U減少出血。2.術(shù)后：(1)頭孢呋辛1.5g靜滴q12h×48h，后改口服頭孢地尼0.1gtid×5天；(2)益母草膠囊0.8gtid×7天促子宮復舊；(3)雌二醇片2mgqd×21天，后10天加用地屈孕酮10mgbid，人工周期修復內(nèi)膜；(4)鐵劑+維C糾正潛在貧血；(5)必要時布洛芬0.3g口服止痛。十一、輸血及搶救準備術(shù)前已備血O型Rh陽性紅細胞2U、新鮮冰凍血漿200ml，術(shù)中出血≥400ml或Hb下降≥20g/L即啟動輸血流程；已開通綠色通道，麻醉科、婦科、ICU、介入科24小時待命。十二、隱私保護承諾醫(yī)護人員對就診者個人信息、病情資料、手術(shù)記錄嚴格保密，除醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、法律要求外，不向第三方透露；病歷封存，未經(jīng)授權(quán)任何人不得查閱復印。十三、費用說明本次手術(shù)費、麻醉費、材料費、藥品費、床位費、護理費、化驗及影像檢查費、輸血費、病理費、術(shù)后復查費均按省物價標準收取，預估總額人民幣________元；醫(yī)?？蓤箐N部分按當?shù)卣邔崟r結(jié)算，自費部分于術(shù)前一次性繳清；若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥需追加手術(shù)、介入、輸血、ICU監(jiān)護，費用另行計收。十四、患者知情聲明本人已詳細閱讀上述全部條款，醫(yī)生已用通俗語言向我解釋手術(shù)方式、替代方案、風險、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項及費用，我已充分理解并仍有疑問處已得到滿意答復。我知曉醫(yī)學的局限性，任何操作均存在不可預知的風險，我愿意承擔因個體差異或意外情況帶來的后果。我確認本次終止妊娠的決定系本人（及配偶/伴侶）自愿作出，未受任何脅迫、誘導、商業(yè)利益驅(qū)動。我同意貴院按醫(yī)療規(guī)范實施負壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)，并在必要時根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)整手術(shù)方式或?qū)嵤尵却胧?。我授?quán)手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師在緊急情況下為保障生命安全而施行必要的附加操作、使用血液制品、邀請其他?？茣\或?qū)嵤┒问中g(shù)。我理解術(shù)后需嚴格隨訪，若因個人原因未按時復查導致延誤診治，責任自負。我已知曉并同意醫(yī)院按國家規(guī)定對病歷資料進行信息化管理，允許匿名數(shù)據(jù)用于醫(yī)學統(tǒng)計、教學、科研，但不得公開我的身份。十五、簽字欄患者簽名：____________日期：____年__月__日時分配偶/家屬簽名：_____