PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理，規(guī)范醫(yī)療信息的收集、存儲、使用、傳輸和共享等行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員以及與衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理相關(guān)的外部機構(gòu)和人員。3.基本原則合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保醫(yī)療信息管理活動合法合規(guī)。安全性原則：采取有效措施保障醫(yī)療信息的安全，防止信息泄露、篡改和丟失。準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)療信息的真實、準(zhǔn)確、完整。及時性原則：及時更新和維護醫(yī)療信息，保證信息的時效性。保密性原則：對涉及患者隱私的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密。二、醫(yī)療信息管理職責(zé)分工1.信息管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療信息管理制度、流程和規(guī)范。組織醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和升級，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的收集、整理、存儲和備份，確保信息的安全和完整。對醫(yī)療信息進行統(tǒng)計分析，為衛(wèi)生院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。負(fù)責(zé)與外部機構(gòu)進行醫(yī)療信息的交換和共享，確保信息傳輸?shù)陌踩蜏?zhǔn)確。2.臨床科室職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療信息的準(zhǔn)確記錄和及時上報，確保信息的真實性和完整性。按照信息管理部門的要求，規(guī)范使用醫(yī)療信息系統(tǒng)，及時錄入和更新患者信息。配合信息管理部門做好醫(yī)療信息的統(tǒng)計分析工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。加強對本科室工作人員的醫(yī)療信息管理培訓(xùn)，提高信息管理意識和技能。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息管理規(guī)定，認(rèn)真履行信息記錄和報告義務(wù)。妥善保管患者醫(yī)療信息，不得泄露患者隱私。積極配合信息管理部門和臨床科室的工作，確保醫(yī)療信息的正常流轉(zhuǎn)和使用。三、醫(yī)療信息收集與錄入1.患者基本信息收集在患者就診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確收集患者的姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。對于無身份證號碼的患者，應(yīng)使用其他有效證件號碼或進行準(zhǔn)確登記。2.醫(yī)療服務(wù)信息收集在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、診斷、治療方案、檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護理記錄等醫(yī)療服務(wù)信息。確保醫(yī)療服務(wù)信息的記錄及時、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3.信息錄入要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療信息系統(tǒng)的操作規(guī)范，及時將收集到的患者信息錄入系統(tǒng)。錄入信息應(yīng)認(rèn)真核對，確保信息的準(zhǔn)確性，避免錄入錯誤或重復(fù)信息。對于緊急情況或特殊患者，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成信息錄入。四、醫(yī)療信息存儲與備份管理1.存儲設(shè)備與環(huán)境配備安全可靠的存儲設(shè)備，如服務(wù)器、磁盤陣列等，確保醫(yī)療信息的存儲安全。存儲設(shè)備應(yīng)放置在適宜的環(huán)境中，具備防火、防潮、防盜、防雷等設(shè)施。定期對存儲設(shè)備進行檢查和維護，確保設(shè)備正常運行。2.存儲方式與策略采用多種存儲方式，如在線存儲、離線存儲等，確保醫(yī)療信息的可恢復(fù)性。制定合理的存儲策略，根據(jù)信息的重要性和時效性進行分類存儲，定期清理過期信息。對關(guān)鍵醫(yī)療信息進行備份，備份頻率應(yīng)根據(jù)實際情況確定，確保信息的安全性和完整性。3.備份管理建立完善的備份管理制度，明確備份責(zé)任人、備份時間、備份介質(zhì)等。定期對備份數(shù)據(jù)進行檢查和驗證，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的地點，與主存儲設(shè)備分開存放，防止因自然災(zāi)害或其他原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。五、醫(yī)療信息使用與權(quán)限管理1.信息使用原則醫(yī)療信息只能用于醫(yī)療服務(wù)、管理決策、科研教學(xué)等合法目的，不得用于其他非法用途。在使用醫(yī)療信息時，應(yīng)遵循最小化原則，確保信息的使用范圍合理適度。2.權(quán)限設(shè)置與管理根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)和工作需要，設(shè)置不同的醫(yī)療信息使用權(quán)限。權(quán)限設(shè)置應(yīng)嚴(yán)格審批，確保權(quán)限的合理性和安全性。定期對工作人員的信息使用權(quán)限進行審核和調(diào)整。3.信息查詢與調(diào)閱醫(yī)務(wù)人員在工作需要時，可按照規(guī)定權(quán)限查詢和調(diào)閱患者醫(yī)療信息。查詢和調(diào)閱信息應(yīng)進行登記，記錄查詢時間、查詢?nèi)藛T、查詢內(nèi)容等。嚴(yán)禁非授權(quán)人員查詢和調(diào)閱醫(yī)療信息。六、醫(yī)療信息質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定明確的醫(yī)療信息質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時性等方面。信息質(zhì)量應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.質(zhì)量控制措施建立信息質(zhì)量審核機制，定期對醫(yī)療信息進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和糾正。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高信息記錄和錄入的質(zhì)量。利用信息技術(shù)手段對醫(yī)療信息進行自動校驗和提醒，減少錯誤信息的產(chǎn)生。3.質(zhì)量考核與獎懲將醫(yī)療信息質(zhì)量納入績效考核體系，對信息質(zhì)量高的科室和個人進行獎勵。對信息質(zhì)量不符合要求的科室和個人進行通報批評，并責(zé)令整改。七、醫(yī)療信息安全管理1.安全管理制度建立健全醫(yī)療信息安全管理制度，明確安全管理責(zé)任和措施。加強對工作人員的安全培訓(xùn)，提高安全意識和防范能力。2.安全技術(shù)措施采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等安全技術(shù)手段，保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全。定期對醫(yī)療信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。3.安全事件應(yīng)急處理制定醫(yī)療信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。發(fā)生安全事件時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進行處理，減少損失和影響。及時向上級主管部門報告安全事件，并配合相關(guān)部門進行調(diào)查和處理。八、醫(yī)療信息統(tǒng)計分析與利用1.統(tǒng)計分析內(nèi)容對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率等方面的信息進行統(tǒng)計分析，如門診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)、治愈率、平均住院日等。對疾病譜、病種分布、治療效果等進行統(tǒng)計分析，為臨床診療和疾病防控提供依據(jù)。對醫(yī)療資源利用情況進行統(tǒng)計分析，如設(shè)備使用率、藥品消耗等，為資源配置提供參考。2.統(tǒng)計分析方法采用科學(xué)合理的統(tǒng)計分析方法，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、趨勢分析等。利用信息技術(shù)手段進行數(shù)據(jù)挖掘和分析，提高統(tǒng)計分析的效率和準(zhǔn)確性。3.統(tǒng)計分析報告定期撰寫醫(yī)療信息統(tǒng)計分析報告，向衛(wèi)生院管理層和相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持和決策建議。統(tǒng)計分析報告應(yīng)內(nèi)容詳實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析深入，具有針對性和實用性。九、醫(yī)療信息共享與交換1.共享原則與范圍在確?；颊唠[私和信息安全的前提下，按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門、公共衛(wèi)生機構(gòu)等進行醫(yī)療信息的共享與交換。明確共享信息的范圍和內(nèi)容，確保共享信息的合法性和必要性。2.共享方式與流程采用安全可靠的共享方式，如數(shù)據(jù)接口、數(shù)據(jù)平臺等，實現(xiàn)醫(yī)療信息的快速準(zhǔn)確共享。建立共享信息的申請、審核、授權(quán)、傳輸?shù)攘鞒?，確保共享過程的規(guī)范有序。3.共享信息管理對共享的醫(yī)療信息進行跟蹤和管理，確保信息的及時更新和有效利用。加強對共享信息的安全防護，防止信息泄露和濫用。十、醫(yī)療信息保密管理1.保密制度建立嚴(yán)格的醫(yī)療信息保密制度，明確保密責(zé)任和措施。對涉及患者隱私的醫(yī)療信息進行嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄露給無關(guān)人員。2.保密措施對醫(yī)療信息存儲設(shè)備進行加密處理，防止信息被非法獲取。在信息傳輸過程中采取加密技術(shù)，確保信息傳輸安全。對接觸醫(yī)療