PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感工作制度一、總則1.目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任，副院長擔任副主任，成員包括醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務科等科室負責人。其職責是：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，并督促實施。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。其職責是：對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。對醫(yī)務人員進行預防醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長（護士長為副組長），成員包括本科室醫(yī)生、護士。其職責是：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告。對本科室的醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測、分析和評估，采取有效措施，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時報告，并積極配合醫(yī)院感染管理部門進行調查處理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等監(jiān)測指標的統(tǒng)計分析。目標性監(jiān)測：對重點科室、重點部位、重點人群等開展目標性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、手術室、產房、血液透析室等。監(jiān)測內容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、危險因素、病原體分布等。2.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現、診斷醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。微生物監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果、醫(yī)務人員手等進行微生物采樣檢測，了解醫(yī)院感染病原體的分布及耐藥情況。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對醫(yī)院重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測頻率和標準按照相關規(guī)定執(zhí)行。3.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理科負責收集、整理、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，每月對監(jiān)測數據進行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結果。對監(jiān)測發(fā)現的異常情況及時進行調查分析，查找原因，采取針對性措施進行干預，并跟蹤效果。4.醫(yī)院感染報告醫(yī)院感染病例實行三級報告制度。臨床醫(yī)生發(fā)現醫(yī)院感染病例后，應在24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報本科室醫(yī)院感染管理小組組長；科室醫(yī)院感染管理小組組長應在接到報告后24小時內報告醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科接到報告后，應及時進行核實、調查，并在規(guī)定時間內上報醫(yī)院感染管理委員會。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應在1小時內報告分管院長，并同時向當地衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。四、消毒隔離1.消毒滅菌原則進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。2.消毒滅菌方法根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。常用的消毒方法包括物理消毒法（如熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等）和化學消毒法（如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等）。醫(yī)療器械的消毒滅菌應遵循先清洗后消毒滅菌的原則。使用后的醫(yī)療器械應及時清洗、消毒或滅菌，防止交叉感染。3.重點科室消毒隔離要求手術室：嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，手術器械、物品等應進行嚴格的消毒滅菌。手術間應定期進行空氣消毒，每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。產房：產房應嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，產婦分娩后應及時清理產床，更換床單等用品。接生器械等應嚴格消毒滅菌，產婦所用物品應一人一用一消毒。重癥監(jiān)護病房（ICU）：嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人員。進入ICU的人員應更換工作服、鞋套，戴帽子、口罩。病房應定期進行空氣消毒和物體表面消毒，醫(yī)療器械應專人專用，定期消毒滅菌。新生兒病房：保持室內空氣清新，溫度、濕度適宜。新生兒使用的奶瓶、奶嘴等應一用一消毒，嬰兒沐浴用品應一人一用一消毒。工作人員接觸新生兒前后應洗手或手消毒。血液透析室：透析機應定期進行消毒，透析用水應符合衛(wèi)生標準。透析器、管路等應一次性使用，復用透析器應嚴格按照操作規(guī)程進行消毒復用。4.隔離措施醫(yī)院應根據感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離等。對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應進行隔離治療，安置在單人病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)務人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規(guī)范，正確穿戴防護用品，防止交叉感染。五、無菌技術操作1.無菌技術操作原則環(huán)境要清潔，進行無菌操作前半小時須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。取用無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。2.無菌技術操作流程洗手：按照六步洗手法認真清洗雙手，必要時進行手消毒。鋪無菌盤：選擇清潔、干燥、平坦的治療盤，將無菌治療巾平鋪于治療盤內，形成無菌區(qū)。取用無菌物品：使用無菌鉗（鑷）從無菌容器或無菌包中夾取無菌物品，無菌物品一經取出，即使未用，也不可放回無菌容器內。無菌溶液的取用：核對無菌溶液瓶簽上的藥名、劑量、濃度、有效期等，檢查瓶蓋有無松動，瓶身有無裂縫，溶液有無沉淀、渾濁、變色等。打開瓶蓋，消毒瓶塞，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出所需溶液至無菌容器中，立即塞好瓶塞。戴無菌手套：洗凈擦干雙手，核對手套號碼及有效期，打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折部，右手對準手套五指插入戴好，再以戴好手套的右手插入左手手套反折部，左手順勢戴好手套，將手套的反折邊套在工作服衣袖外面。六、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。病理性廢物：診療過程中產生的人體廢棄物和醫(yī)學實驗動物尸體等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。藥物性廢物：過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品?；瘜W性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。2.醫(yī)療廢物收集各科室應設置醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒，并在明顯處標有醫(yī)療廢物警示標識。醫(yī)療廢物應分類收集，嚴禁混放。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物應放入黃色醫(yī)療廢物包裝袋內，藥物性廢物、化學性廢物應分別放入相應的專用容器內。銳器盒應防滲漏、防穿刺，密閉后不得打開。使用后的一次性注射器、輸液器等銳器應立即放入銳器盒內。醫(yī)療廢物收集人員應每天定時到各科室收集醫(yī)療廢物，收集時應與科室工作人員做好交接，登記醫(yī)療廢物的種類、數量、重量等信息。3.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應設置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標識。醫(yī)療廢物暫存處應定期消毒，保持清潔衛(wèi)生。醫(yī)療廢物應分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物暫存處應有專人負責管理，防止醫(yī)療廢物丟失、泄漏、擴散等。4.醫(yī)療廢物轉運醫(yī)療廢物應由具有資質的醫(yī)療廢物集中處置單位定期轉運。轉運前，應與處置單位聯(lián)系，確定轉運時間和方式。醫(yī)療廢物轉運時，應填寫醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單，注明醫(yī)療廢物的種類、數量、來源、去向等信息。醫(yī)療廢物轉運車輛應密閉、防滲漏，避免在運輸過程中發(fā)生泄漏、遺撒等。七、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護1.防護用品配備根據不同的工作崗位和工作內容，為醫(yī)務人員配備相應的防護用品。如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡、防護鞋等。2.防護措施醫(yī)務人員在進行診療操作時，應根據操作的風險程度，正確穿戴防護用品。如在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套、口罩、帽子等；在進行手術、侵入性操作等時，應穿防護服、戴護目鏡等。醫(yī)務人員在工作過程中，應注意手衛(wèi)生，嚴格按照六步洗手法洗手，必要時進行手消毒。對可能發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員，應進行職業(yè)暴露監(jiān)測和登記，并采取相應的預防措施。如發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即進行局部處理，并及時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應根據暴露情況，指導醫(yī)務人員進行后續(xù)的預防治療。3.職業(yè)健康管理醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供必要的職業(yè)健康培訓，提高醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生安全意識和自我防護能力。定期組織醫(yī)務人員進行職業(yè)健康體檢，建立職業(yè)健康檔案，及時發(fā)現和處理醫(yī)務人員的職業(yè)健康問題。對在職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作中表現突出的醫(yī)務人員，應給予表彰和獎勵；對違反職業(yè)衛(wèi)生安全防護規(guī)定的醫(yī)務人員，應給予批評教育和相應的處罰。八、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理科應制定年度醫(yī)院感染管理培訓計劃，根據不同崗位和人員的需求，確定培訓內容和培訓方式。培訓計劃應包括培訓時間、培訓地點、培訓對象、培訓師資、培訓內容、培訓考核等。2.培訓內容醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范。醫(yī)院感染預防與控制知識，如消毒隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數據分析。醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識。醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處置知識。3.培訓方式集中培訓：定期組織全院醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家授課，講解醫(yī)院感染管理的最新知識和技術?？剖遗嘤枺焊骺剖腋鶕究剖业膶嶋H情況，定期組織科室人員進行培訓，培訓內容可結合本科室的工作特點和醫(yī)院感染管理要求進行。網絡培訓：利用醫(yī)院內部網絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員自主學習?，F場指導：醫(yī)院感染管理科人員定期深入各科室，對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控工作進行現場指導，及時發(fā)現問題并給予糾正。4.培訓考核對參加培訓的醫(yī)務人員應進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等多種形式。培訓考核成績應記錄在醫(yī)務人員的個人培訓檔案中，作為醫(yī)務人員績效考核和職稱晉升的重要依據。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、