PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保各種制度衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。3.基本原則衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效運行。二、醫(yī)保管理組織及職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的日常工作。其主要職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)保管理制度、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳；組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員及參保人員的醫(yī)保政策知曉率；定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題；負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保投訴和舉報等。3.各科室醫(yī)保管理職責(zé)臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治，合理用藥；做好本科室醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別和信息登記工作，確保醫(yī)保報銷準(zhǔn)確無誤；積極配合醫(yī)保管理部門的檢查和考核工作，及時整改存在的問題。藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效；做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目登記工作，做到賬物相符；加強(qiáng)對醫(yī)保藥品使用的監(jiān)控，防止不合理用藥和藥品浪費現(xiàn)象的發(fā)生。收費處：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保收費政策，嚴(yán)格按照物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)；做好醫(yī)?；颊叩馁M用結(jié)算工作，確保醫(yī)保報銷金額準(zhǔn)確無誤；及時將醫(yī)保收費信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行；及時處理醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和問題，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展；做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲和備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳通過衛(wèi)生院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。在門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳海報，擺放醫(yī)保宣傳資料，方便參保人員隨時查閱。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，開展面對面的宣傳和咨詢服務(wù)，解答參保人員關(guān)心的醫(yī)保問題。2.醫(yī)保政策培訓(xùn)制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃，定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。邀請醫(yī)保部門的專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的針對性和實效性。培訓(xùn)結(jié)束后，對工作人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。針對新入職人員，開展崗前醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作流程和要求。四、醫(yī)保就醫(yī)管理1.參保人員就醫(yī)登記參保人員就診時，掛號處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對其身份證、醫(yī)保卡等有效證件，準(zhǔn)確登記參保人員基本信息和就診信息。對于無醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，應(yīng)告知其辦理醫(yī)?？ǖ南嚓P(guān)事宜，并指導(dǎo)其填寫就醫(yī)登記表，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床診療指南》和《醫(yī)保診療項目目錄》開展診療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥；不得分解住院、掛床住院，不得推諉、拒治參保患者。嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項目的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)保診療項目；對于醫(yī)保限制使用的診療項目，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.醫(yī)保用藥管理藥房應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)保藥品目錄》配備藥品，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品；不得擅自使用目錄外藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并履行簽字同意手續(xù)。加強(qiáng)對藥品采購、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全；嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理制度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，防止大處方、濫用藥等現(xiàn)象的發(fā)生。定期對醫(yī)保藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥問題。4.醫(yī)保費用結(jié)算管理收費處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算政策和流程，為參?；颊咿k理費用結(jié)算手續(xù)；認(rèn)真核對醫(yī)保報銷金額，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，應(yīng)及時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算；對于醫(yī)保報銷范圍外的費用，應(yīng)向患者或其家屬做好解釋說明工作，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。定期與醫(yī)保部門核對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，及時處理結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.醫(yī)保基金監(jiān)管制度建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的日常監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫踩侠硎褂?。成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管小組，定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部審計和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。加強(qiáng)對醫(yī)保基金財務(wù)核算的管理，嚴(yán)格按照財務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。2.醫(yī)?；疬`規(guī)行為處理對于違反醫(yī)保政策規(guī)定，騙取、套取醫(yī)保基金的行為，一經(jīng)查實，將按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定嚴(yán)肅處理，并追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。對在醫(yī)保管理工作中存在違規(guī)行為的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、取消評優(yōu)評先資格等處理；對因違規(guī)行為給衛(wèi)生院造成不良影響的，將追究相關(guān)科室負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任。3.醫(yī)保基金自查自糾定期開展醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面梳理和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。針對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改到位，并將整改情況上報醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。六、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)按照醫(yī)保部門的要求，建立完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保管理工作需要；加強(qiáng)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸和共享。安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行檢查、升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行；及時處理系統(tǒng)故障和問題，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護(hù)工作，設(shè)置用戶權(quán)限管理，防止醫(yī)保信息泄露和濫用；定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理嚴(yán)格按照醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和要求，準(zhǔn)確、完整地采集、錄入醫(yī)?；颊叩幕拘畔ⅰ⒕歪t(yī)信息、費用信息等；確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和及時性。加強(qiáng)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作，定期生成醫(yī)保業(yè)務(wù)報表，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持；通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中的問題和不足，采取有效措施加以改進(jìn)。妥善保管醫(yī)保信息數(shù)據(jù)資料，建立數(shù)據(jù)檔案管理制度，按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存；未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，不得擅自銷毀醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。七、醫(yī)保投訴與處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，安排專人負(fù)責(zé)接聽和處理投訴舉報信息；對參保人員的投訴舉報，應(yīng)認(rèn)真記錄投訴內(nèi)容、投訴人基本信息等，并及時受理。2.投訴調(diào)查與處理接到投訴舉報后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時組織相關(guān)人員對投訴事項進(jìn)行調(diào)查核實；根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)作出處理決定，并及時反饋投訴人。對于投訴事項屬實的，應(yīng)責(zé)令相關(guān)科室和人員立即整改，并將整改情況書面報告醫(yī)保管理辦公室；對違規(guī)違紀(jì)行為，按照本制度相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。