2025年病歷書(shū)寫規(guī)范及病案首頁(yè)填寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C2.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后：A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D3.住院患者日常病程記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B4.電子病歷系統(tǒng)生成的患者診療信息，其保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于：A.10年B.20年C.30年D.50年答案：C5.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C6.病案首頁(yè)中“主要診斷”的選擇原則，不包括以下哪項(xiàng)？A.對(duì)患者健康危害最大的疾病B.花費(fèi)醫(yī)療資源最少的疾病C.導(dǎo)致住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病D.本次住院的核心治療目的答案：B7.手術(shù)記錄應(yīng)由誰(shuí)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師，24小時(shí)B.經(jīng)治醫(yī)師，12小時(shí)C.主刀醫(yī)師或第一助手，24小時(shí)D.麻醉醫(yī)師，8小時(shí)答案：C8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B9.病案首頁(yè)中“離院方式”不包括以下哪項(xiàng)？A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.自動(dòng)出院D.治愈答案：D10.門（急）診病歷記錄中，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)簽署：A.病危（重）通知書(shū)B(niǎo).知情同意書(shū)C.會(huì)診記錄D.轉(zhuǎn)診單答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫的基本要求包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.病案首頁(yè)中“主要診斷”的選擇總則包括：A.以手術(shù)治療的疾病為主要診斷（手術(shù)患者）B.以本科疾病為主要診斷（多學(xué)科就診時(shí)）C.癥狀體征優(yōu)先于非特異性診斷D.損傷中毒需同時(shí)填寫外部原因E.健康人群的主要診斷為“健康檢查”答案：ABCDE3.手術(shù)記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、手術(shù)步驟D.術(shù)中出血、輸血及輸液量E.術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求答案：ABCD（注：E屬于術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容）4.電子病歷修改時(shí)需遵循的規(guī)則包括：A.保留原記錄內(nèi)容B.注明修改時(shí)間和修改人C.僅允許修改3次以內(nèi)D.非授權(quán)人員不得修改E.不得刪除原記錄答案：ABDE5.死亡病例討論記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱B.患者病情摘要、診療經(jīng)過(guò)C.死亡原因分析、死亡診斷D.診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)E.家屬對(duì)診療的意見(jiàn)答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診搶救患者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：√2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名確認(rèn)。（）答案：×（需由上級(jí)醫(yī)師本人或指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫并簽名）3.病案首頁(yè)中“出院診斷”應(yīng)包括入院診斷、入院后新發(fā)現(xiàn)診斷及并發(fā)癥，按主次順序填寫。（）答案：√4.手術(shù)同意書(shū)中僅需記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需說(shuō)明替代醫(yī)療方案。（）答案：×（需包括替代方案及不實(shí)施手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)）5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備患者診療信息的查閱、復(fù)制、打印功能，確保信息可追溯。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫的“六性”原則及其具體要求。答案：病歷書(shū)寫需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六性原則。-客觀：如實(shí)記錄診療過(guò)程，避免主觀臆斷；-真實(shí)：內(nèi)容與實(shí)際診療行為一致，禁止虛構(gòu)；-準(zhǔn)確：術(shù)語(yǔ)規(guī)范、數(shù)據(jù)精確（如時(shí)間精確到分鐘，數(shù)值單位明確）；-及時(shí)：按規(guī)定時(shí)限完成記錄（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；-完整：涵蓋所有診療環(huán)節(jié)（主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、知情同意等）；-規(guī)范：使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，書(shū)寫工整，簽名清晰。2.簡(jiǎn)述病案首頁(yè)中“主要診斷”的選擇總則（至少5條）。答案：（1）對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾??；（2）手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主要診斷（如因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，主要診斷為膽囊結(jié)石）；（3）多學(xué)科就診時(shí)以本科疾病為主要診斷（如糖尿病合并肺炎住院治療糖尿病，主要診斷為糖尿病）；（4）癥狀體征優(yōu)先于非特異性診斷（如“腹痛”優(yōu)先于“腹部不適”）；（5）損傷、中毒需同時(shí)填寫外部原因（如“車禍致脛骨骨折”）；（6）健康人群（如體檢）主要診斷為“健康檢查”。3.簡(jiǎn)述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。答案：（1）書(shū)寫主體：手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師或第一助手書(shū)寫；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫。（2）內(nèi)容側(cè)重：手術(shù)記錄詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程（如切口位置、術(shù)中探查情況、切除組織、吻合方式、術(shù)中出血及處理等）；術(shù)后首次病程記錄總結(jié)術(shù)后情況（如生命體征、切口狀態(tài)、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)）。（3）完成時(shí)限：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即時(shí)完成（一般不超過(guò)2小時(shí)）。4.簡(jiǎn)述電子病歷修改的“四不可”原則。答案：（1）不可刪除原記錄：修改時(shí)保留原始內(nèi)容，確保可追溯；（2）不可覆蓋原內(nèi)容：修改部分需以明顯標(biāo)識(shí)（如不同顏色、下劃線）區(qū)分；（3）不可無(wú)痕跡修改：需注明修改時(shí)間（精確到分鐘）、修改人姓名及職稱；（4）不可由非授權(quán)人員修改：僅允許具備相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員操作（如經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師）。5.簡(jiǎn)述病案首頁(yè)中“新生兒出生體重”的填寫要求。答案：（1）單位為“克（g）”，精確到10克（如“3200g”）；（2）記錄出生后1小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體重；（3）雙胎或多胎需分別填寫每個(gè)新生兒的體重（如“新生兒1：3000g；新生兒2：2800g”）；（4）未存活新生兒（如死胎、死產(chǎn)）需注明“未存活”，但仍需填寫測(cè)量體重（如“2500g（未存活）”）；（5）無(wú)法測(cè)量時(shí)填寫“未測(cè)量”，并在備注欄說(shuō)明原因（如“早產(chǎn)未及時(shí)測(cè)量”）。五、案例分析題（共15分）案例1：患者張某，男，56歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)”入院，診斷為“急性闌尾炎”，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，7日后出院。住院病歷存在以下問(wèn)題：（1）首次病程記錄僅記錄“初步診斷：急性闌尾炎”，未寫鑒別診斷；（2）上級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄僅寫“同意目前治療，繼續(xù)觀察”，無(wú)具體分析；（3）手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量及闌尾病理檢查結(jié)果；（4）出院記錄未總結(jié)治療效果及出院后注意事項(xiàng)。問(wèn)題：根據(jù)2025年病歷書(shū)寫規(guī)范，指出上述問(wèn)題的具體違反條款，并提出整改建議。答案：（1）違反首次病程記錄要求：《規(guī)范》規(guī)定首次病程記錄需包含“鑒別診斷”，應(yīng)補(bǔ)充與“急性胃腸炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、消化性潰瘍穿孔”等疾病的鑒別要點(diǎn)（如腹痛特點(diǎn)、體征、輔助檢查差異）。（2）違反上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：副主任醫(yī)師查房記錄需包含對(duì)病情的分析（如腹痛性質(zhì)變化、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）意義、手術(shù)指征評(píng)估）、診療意見(jiàn)的具體依據(jù)（如選擇腹腔鏡手術(shù)的原因）。（3）違反手術(shù)記錄內(nèi)容規(guī)范：手術(shù)記錄必須記錄“術(shù)中出血量（如‘約5ml’）”及“切除標(biāo)本的病理檢查情況（如‘闌尾充血腫脹，送病理檢查’）”，需補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)。（4）違反出院記錄內(nèi)容要求：出院記錄需包含“治療效果（如‘治愈’）”及“出院后注意事項(xiàng)（如‘1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，切口3日換藥1次，術(shù)后7日拆線’）”，需完善相關(guān)描述。案例2：某患者病案首頁(yè)填寫如下（部分內(nèi)容）：-主要診斷：心功能不全（NYHAIII級(jí)）-其他診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血壓3級(jí)（極高危）-手術(shù)及操作：冠狀動(dòng)脈介入治療-離院方式：好轉(zhuǎn)-新生兒出生體重：3.2問(wèn)題：根據(jù)2025年《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，指出填寫錯(cuò)誤并糾正。答案：（1）主要診斷錯(cuò)誤：應(yīng)選擇“急性ST段抬