PAGE衛(wèi)生院感染制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，防止感染的發(fā)生與傳播。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)衛(wèi)生院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施分級(jí)管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和環(huán)節(jié)的管理。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷完善衛(wèi)生院感染管理制度和措施，持續(xù)提高感染防控水平。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成的感染管理委員會(huì)。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)本衛(wèi)生院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本衛(wèi)生院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生院感染管理工作。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定本衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)對(duì)本衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)對(duì)本衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)對(duì)本衛(wèi)生院消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保各項(xiàng)措施符合規(guī)范要求。負(fù)責(zé)對(duì)本衛(wèi)生院新開展的診療技術(shù)、項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并提出防控建議。負(fù)責(zé)對(duì)本衛(wèi)生院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析、總結(jié)，采取有效的控制措施，防止感染的擴(kuò)散。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)告本衛(wèi)生院醫(yī)院感染相關(guān)信息。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，督促其嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例并報(bào)告，配合感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和處理。負(fù)責(zé)本科室消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的日常監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。負(fù)責(zé)對(duì)本科室新開展的診療技術(shù)、項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并向感染管理部門報(bào)告。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)本科室感染防控工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.綜合性監(jiān)測：對(duì)全院住院患者進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，分析抗菌藥物使用的合理性，控制抗菌藥物的不合理使用。（三）監(jiān)測頻率1.綜合性監(jiān)測：每月對(duì)全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析總結(jié)。2.目標(biāo)性監(jiān)測：對(duì)重點(diǎn)科室每周進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，每季度對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析總結(jié)。（四）監(jiān)測資料的收集、整理與分析處理1.感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理全院醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測報(bào)告、抗菌藥物使用監(jiān)測報(bào)告等。2.定期對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析處理，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、危險(xiǎn)因素等，為制定防控措施提供依據(jù)。3.對(duì)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，督促其采取整改措施，并跟蹤整改效果。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.科室應(yīng)保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行清掃和消毒，地面、物體表面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)無菌物品的管理，無菌物品應(yīng)專柜存放，分類放置，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查有效期，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒，戴手套操作后應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。5.患者安置原則：感染患者與非感染患者應(yīng)分開安置，同類感染患者可安置在同一房間，特殊感染患者應(yīng)單間隔離。6.醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌應(yīng)達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（二）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》要求，利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺，密閉后不得打開。3.醫(yī)療廢物收集后應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，交接時(shí)應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，雙方簽字確認(rèn)。4.科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，保持清潔，定期消毒。5.衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)登記，登記資料至少保存3年。（三）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)使用量異常增長、使用時(shí)間過長、出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。4.加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，每月對(duì)全院抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。5.藥師應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，對(duì)臨床醫(yī)師不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物。（四）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染防控1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管等侵入性操作的管理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等。加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，提高患者免疫力，減少感染的發(fā)生。對(duì)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)進(jìn)行交接，做好感染防控措施的銜接。2.新生兒病房嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。加強(qiáng)對(duì)新生兒的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，做好皮膚、臍部、眼部等護(hù)理，預(yù)防感染。加強(qiáng)醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌，如暖箱、藍(lán)光箱等應(yīng)定期清潔消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視人員應(yīng)更衣、換鞋、洗手，戴口罩、帽子，避免交叉感染。3.血液透析室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)透析用水、透析液的質(zhì)量監(jiān)測，確保透析用水、透析液符合標(biāo)準(zhǔn)要求。加強(qiáng)對(duì)透析設(shè)備的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行消毒滅菌，確保設(shè)備正常運(yùn)行。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等血管通路的管理，預(yù)防血管通路相關(guān)感染。對(duì)透析患者進(jìn)行定期評(píng)估，監(jiān)測患者的感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染病例。4.手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)器械、敷料等的消毒滅菌，確保手術(shù)用品無菌。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者的管理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防手術(shù)部位感染。對(duì)手術(shù)切口感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，采取有效的控制措施。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）報(bào)告程序1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告感染管理部門，感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.衛(wèi)生院主管領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織專家進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。（二）處置措施1.感染管理部門應(yīng)立即組織人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.對(duì)感染患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院環(huán)境的消毒處理，對(duì)可能污染的物品、場所進(jìn)行嚴(yán)格消毒。4.對(duì)感染病例進(jìn)行詳細(xì)登記，包括患者基本信息、感染時(shí)間、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療情況等，以便進(jìn)行分析總結(jié)。5.組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施，完善醫(yī)院感染防控管理制度和措施。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感染管理部門應(yīng)根據(jù)本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識(shí)、技能等方面，確保培訓(xùn)內(nèi)容全面、系統(tǒng)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.規(guī)章制度：本衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物合理使用制度等。3.防控知識(shí)：醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等。4.技能培訓(xùn)：手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物分類收集等技能培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)務(wù)人員：包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等，定期進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其感染防控意識(shí)和技能。2.新入職人員：新入職人員上崗前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院感染防控要求。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：感染管理部門人員定期深入臨床科室，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予糾正。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對(duì)全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，督促相關(guān)科室限期整改。