PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)報銷制度一、總則（一）目的為了規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)報銷工作，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平和資金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合合醫(yī)報銷規(guī)定的醫(yī)療費用報銷。（三）基本原則1.公平公正原則：合醫(yī)報銷制度應(yīng)確保所有參合農(nóng)民在同等條件下享受公平的報銷待遇，嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行報銷審核。2.便民利民原則：簡化報銷流程，提高報銷效率，方便參合農(nóng)民報銷醫(yī)療費用，減少農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。3.專款專用原則：合醫(yī)基金必須?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得截留、挪用，確?；鸢踩陀行褂?。4.公開透明原則：合醫(yī)報銷政策、報銷流程、報銷結(jié)果等信息應(yīng)及時公開，接受社會監(jiān)督。二、報銷范圍（一）藥品費用參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)時，使用《國家基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，按照規(guī)定的報銷比例給予報銷。（二）診療費用1.常規(guī)檢查費用：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、B超等檢查項目，符合規(guī)定的給予報銷。2.治療費用：包括注射、輸液、換藥及一般手術(shù)等治療費用，按照報銷標(biāo)準(zhǔn)報銷。3.中醫(yī)診療費用：參合農(nóng)民接受中醫(yī)針灸、推拿、理療等中醫(yī)診療服務(wù)，符合條件的納入報銷范圍。（三）住院費用參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，其床位費、護(hù)理費、治療費、檢查費等符合合醫(yī)報銷規(guī)定的費用，按照相應(yīng)比例報銷。（四）不予報銷范圍1.非合醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（除因急危重癥搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并及時向合醫(yī)管理部門報備的情況外）。2.因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故等有第三方責(zé)任的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用。3.美容、整形、矯正等非疾病治療項目費用。4.各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。5.超出《國家基本藥物目錄》范圍的藥品費用（特殊情況經(jīng)審批的除外）。6.國家和地方政府規(guī)定的其他不予報銷的費用。三、報銷標(biāo)準(zhǔn)（一）門診報銷標(biāo)準(zhǔn)1.普通門診報銷：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，符合報銷范圍的費用，按照[X]%的比例報銷，年度報銷限額為[X]元。2.門診慢性病報銷：對患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參合農(nóng)民，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療相關(guān)慢性病的費用，按照[X]%的比例報銷，年度報銷限額根據(jù)不同慢性病病種分別確定，具體為：高血壓[X]元、糖尿病[X]元、冠心病[X]元等。（二）住院報銷標(biāo)準(zhǔn)1.起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線為[X]元。2.報銷比例：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，符合報銷范圍的費用，扣除起付線后，按照[X]%的比例報銷。3.封頂線：年度住院報銷封頂線為[X]元。（三）特殊情況報銷標(biāo)準(zhǔn)1.對于五保戶、低保戶、特困人員等困難群體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高[X]個百分點。2.對患有重大疾病的參合農(nóng)民，如兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、急性心肌梗死、腦梗死、甲亢、I型糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析治療等，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行特殊的報銷政策，報銷比例適當(dāng)提高，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。四、報銷流程（一）就診登記參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，應(yīng)主動向醫(yī)院提供本人身份證、合醫(yī)證等有效證件，醫(yī)院工作人員在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行就診登記，核實參合身份信息。（二）費用結(jié)算1.門診費用結(jié)算：參合農(nóng)民在門診就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)院收費處直接按照報銷比例進(jìn)行結(jié)算，收取參合農(nóng)民個人應(yīng)承擔(dān)的費用。2.住院費用結(jié)算：參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)時，需繳納一定數(shù)額的住院押金。出院時，醫(yī)院按照合醫(yī)報銷規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算，扣除起付線、自費項目費用后，計算出報銷金額和個人應(yīng)承擔(dān)的費用，多退少補(bǔ)。（三）報銷審核1.醫(yī)院定期將參合農(nóng)民的報銷信息上傳至合醫(yī)管理部門，合醫(yī)管理部門對報銷信息進(jìn)行審核，重點審核報銷范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、費用明細(xì)等是否符合規(guī)定。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，合醫(yī)管理部門及時與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溝通核實，要求醫(yī)院提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行整改。（四）報銷支付經(jīng)審核無誤后，合醫(yī)管理部門將報銷資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)將報銷款項支付給參合農(nóng)民。支付方式可以采用現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。五、報銷管理（一）檔案管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立健全合醫(yī)報銷檔案管理制度，對參合農(nóng)民的報銷憑證、結(jié)算清單、審核記錄等資料進(jìn)行妥善保管，檔案保存期限不少于[X]年。（二）信息管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配備專門的醫(yī)保信息管理人員，負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行，及時準(zhǔn)確錄入?yún)⒑限r(nóng)民的就診信息和報銷數(shù)據(jù)。2.合醫(yī)管理部門應(yīng)建立合醫(yī)報銷信息統(tǒng)計分析制度，定期對報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)報銷情況，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。（三）監(jiān)督檢查1.合醫(yī)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)報銷工作的監(jiān)督檢查，定期或不定期對醫(yī)院的報銷流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、檔案管理等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。同時，設(shè)立舉報電話和舉報信箱，接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督舉報。六、報銷政策調(diào)整（一）調(diào)整依據(jù)合醫(yī)報銷政策根據(jù)國家和地方政府的醫(yī)保政策調(diào)整、基金運行情況、醫(yī)療費用增長趨勢等因素進(jìn)行適時調(diào)整。（二）調(diào)整程序1.合醫(yī)管理部門根據(jù)政策調(diào)整要求和實際工作需要，提出合醫(yī)報銷政策調(diào)整方案，包括報銷范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷流程等方面的調(diào)整內(nèi)容。2.調(diào)整方案經(jīng)征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、參合農(nóng)民代表、相關(guān)部門等意見后，報上級主管部門審批。3.經(jīng)批準(zhǔn)后的調(diào)整方案向社會公布，并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員和參合農(nóng)民了解掌握新的報銷政策。七、附則（一）解釋權(quán)本制度由本