1、第二篇呼吸系統(tǒng)疾病,第五章,肺結(jié)核,張惠蘭,學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí),講授目的和要求,掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種,講授主要內(nèi)容,概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,概述,結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升,遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)),1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反

2、應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié),發(fā)病機(jī)制,耐藥性概念：固體培養(yǎng)基中,INH1g/ml,SM10g/ml,RFP50g/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱(chēng)該藥耐藥菌天然耐藥繼發(fā)耐藥,A不斷繁殖,B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）,C偶然繁殖,D休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結(jié)核菌生長(zhǎng)速度,慢快,病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與

3、殺菌藥物作用示意圖,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,病理改變,取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng),（一）基本病理改變滲出增殖,1滲出性病變,病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎,2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantce

4、ll）,郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,（二）病變進(jìn)展改變,1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散,組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死,1.干酪樣壞死,干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌,2.液化與空洞形成,通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行

5、播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部,3.播散,消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,（三）病變愈合改變,臨床表現(xiàn),（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱,（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍,望觸叩聽(tīng),浸潤(rùn)性肺結(jié)核,望觸叩聽(tīng),結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液,望觸叩聽(tīng),干酪樣肺炎,望觸叩聽(tīng),繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺,（一）影像學(xué)特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性方法：

6、普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm陰性，59mm弱陽(yáng)性，1019mm陽(yáng)性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查,確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療,診斷要點(diǎn),I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV

7、型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核,肺結(jié)核分型,(一)原發(fā)型肺結(jié)核,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化,原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,(二)血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大

8、的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等,滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，

9、可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周?chē)⒁粋?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,特殊類(lèi)型,結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶,右上肺結(jié)核球,左上肺結(jié)核球鈣化,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,（四）結(jié)核性胸膜炎IV型,肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖,肺外結(jié)核V型,（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），

10、陰性（）（四）化療史1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者,（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù),繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史,類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、

11、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核周?chē)团c結(jié)核球（三）肺膿腫慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門(mén)疾?。┢渌l(fā)熱性疾病,鑒別診斷,右上肺肺炎,肺癌,肺結(jié)核,肺癌,右上肺肺膿腫,支氣管擴(kuò)張,（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則早期、

12、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物,治療,一線藥物，二線藥物a.異煙肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.鏈霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）,抗結(jié)核藥物,表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周

13、圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)制,每日劑量（g）,縮寫(xiě),藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,初治涂陽(yáng)方案每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽(yáng)方案每日用藥方案：2HRZSE/46HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線治療失敗臨床治愈,病情判斷，療效考核，治療失敗,（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,對(duì)癥治療（咯血）,小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加