1、庫欣綜合征，1。腎上腺概述，腎上腺位于左右腎的上極上方，相當于第一腰椎的高度。它屬于腹膜后器官。每個腎上腺長4-6厘米，寬2-3厘米，厚0.3-0.6厘米，重4-6克。腎上腺皮質(zhì)，球狀帶，束狀帶，網(wǎng)狀帶，鹽皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素，性激素，反饋調(diào)節(jié)，下丘腦-垂體-腎上腺-CRH-促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇-促腎上腺皮質(zhì)激素-促腎上腺皮質(zhì)激素-促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，概念，因各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)分泌過多引起的疾病的通稱。病因糖皮質(zhì)激素障礙、病因、內(nèi)源性庫欣綜合征、外源性庫欣綜合征、內(nèi)源性庫欣綜合征、促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫欣綜合征(1)庫欣?。褐复贵w促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多并

2、伴有腎上腺皮質(zhì)增生(2)異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征：垂體外的腫瘤分泌大量促腎上腺皮質(zhì)激素。異位CRH分泌綜合征伴腎上腺皮質(zhì)增生(3):獨立于ACTH的罕見庫欣綜合征(1)腎上腺皮質(zhì)腺瘤(2)腎上腺皮質(zhì)癌(3)原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺疾病(4)巨大結(jié)節(jié)性腎上腺疾病(3)假性庫欣綜合征機制未知長期應激下丘腦CRH垂體ACTH間歇性和輕中度皮質(zhì)增生，外源性皮質(zhì)醇增生，庫欣綜合征，一種由長期過量使用皮質(zhì)醇和ACTH制劑引起的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，包括病理生理學和臨床表現(xiàn)。1.脂代謝紊亂-發(fā)病機制，脂肪動員，甘油三酯分解成甘油和脂肪酸，同時阻止葡萄糖進入脂肪細胞合成脂肪，促進糖異生，刺激胰島素分泌合成脂

3、肪，促進脂肪合成和動員重新分配脂肪。這樣，向心肥胖就形成了。臨床表現(xiàn)：向心性肥胖是該病的特征和早期表現(xiàn)。圓臉、水牛背、腹部脂肪堆積和四肢消瘦、脂肪代謝紊亂、脂肪動員和合成都得到促進。滿月臉，水牛背部蛋白質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解和合成成紫色條紋，瘀斑，肌肉萎縮，虛弱，骨質(zhì)疏松，生長發(fā)育障礙，3。糖代謝紊亂的發(fā)病機制：肝糖原發(fā)育不良、胰島素拮抗、外周組織對葡萄糖的利用和肝糖輸出導致葡萄糖耐量受損和糖尿病的臨床表現(xiàn)：葡萄糖耐量受損、部分患者出現(xiàn)類固醇糖尿病、4。電解質(zhì)紊亂的發(fā)病機制：鈉潴留、鉀排泄、水鈉潴留和低鉀。然而，明顯的低鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征，并且脫氧皮質(zhì)酮(DOC

4、)的分泌也增加，加重了低鉀性堿中毒的臨床表現(xiàn)：低鉀性堿中毒、疲勞、水腫和5。心血管疾病的臨床表現(xiàn)：高血壓很常見。嚴重病例可能包括左心室肥厚、心力衰竭和腦血管意外。由于凝血功能和脂質(zhì)代謝異常，動靜脈血栓容易發(fā)生，從而增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率?？垢腥灸芰p弱-臨床表現(xiàn)，抗感染能力減弱：皮膚真菌感染常見且更嚴重；化膿性細菌感染不易定位，可發(fā)展成蜂窩組織炎、菌血癥和敗血癥。感染后，炎癥反應往往不明顯，發(fā)熱不高，誤診容易造成嚴重后果。7.造血系統(tǒng)和血液變化，臨床表現(xiàn)包括紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量高，皮膚變薄，以及出現(xiàn)多形核淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少性嗜中性粒細胞增多。發(fā)病機理：刺激骨髓。增加紅細胞增生性白

5、細胞和中性粒細胞的總數(shù)，促進淋巴組織萎縮，并重新分布淋巴細胞和嗜酸性粒細胞。8.性功能障礙的臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多、不規(guī)則或閉經(jīng)；輕度脫毛，常見痤瘡；明顯的男性特征(乳房萎縮、喉結(jié)增大、陰蒂肥大)需要警惕腎上腺癌。男性患者的性欲可能下降，陰莖收縮，睪丸變軟。發(fā)病機制：與抑制垂體促性腺激素有關(guān)。9.不同程度的神經(jīng)和精神疾病引起的精神和情緒變化，如情緒不穩(wěn)定、煩躁不安、失眠、嚴重精神病和個人偏執(zhí)狂。10.患有皮膚色素沉著異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征的患者由于腫瘤產(chǎn)生大量促腎上腺皮質(zhì)激素和N-POMC，所有這些都含有促進黑素細胞活性的肽段。因此，皮膚色素明顯加深，具有診斷意義。重癥垂體庫欣病患者的皮膚色素

6、也加深了。(1)依賴于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的庫欣病，(2)異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征，(3)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，(4)腎上腺皮質(zhì)癌，(5)不依賴于促腎上腺皮質(zhì)激素的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生(發(fā)育異常)。這種疾病也被稱為米德綜合征或原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺疾病。(6)大腎上腺結(jié)節(jié)的促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性增生，(1)依賴于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的庫欣病是最常見的，約占庫欣綜合征的70%。成年女性比男性更容易患促腎上腺皮質(zhì)激素微腺瘤。兒童和青少年也可能患有促腎上腺皮質(zhì)激素微腺瘤，80%的庫欣氏病患者接受了采訪。促腎上腺皮質(zhì)激素微腺瘤不是完全自主的，仍然可以被大劑量的外源性糖皮質(zhì)激素抑制。他們也可以為CRH感到興奮。

7、約10%的促腎上腺皮質(zhì)激素微腺瘤可顯示垂體腫瘤占位癥狀和視交叉壓迫。其中一些是侵襲性的，侵入鄰近組織，少數(shù)是具有遠處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。(2)異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征，垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)增生刺激的發(fā)生率順序為：肺癌(小細胞或燕麥細胞)、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、甲狀腺髓樣癌和其他罕見腫瘤(卵巢、睪丸、前列腺等)。)，臨床上可分為兩種類型：1 .發(fā)展緩慢型：惡性程度較低的腫瘤，如類癌，有數(shù)年病史。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查與庫欣病相似，庫欣病依賴于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素。2.快速進展型：腫瘤惡性程度高，發(fā)展迅速，臨床表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)

8、為體重減輕、疲勞、食欲不振、明顯低鉀血癥和高血壓，伴有水腫、明顯色素沉著、糖代謝異常、糖尿病，尤其是血中ACTH和血、尿中皮質(zhì)醇明顯增加。(3)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，約占庫欣綜合征的15 20%,在成人中較為常見，而在男性中相對常見的腺瘤為圓形或橢圓形，大多直徑3 4 cm，包膜完整，切面為黃色或棕黃色，透明細胞和顆粒細胞出現(xiàn)緩慢，病情中等，多毛和雄激素增加較少見；(4)占庫欣綜合征不到5%的腎上腺皮質(zhì)癌，病情嚴重，進展迅速，腫瘤體積大。100克以上，直徑5-6厘米以上。腫瘤浸潤可以穿透包膜。在晚期，它可以轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝和肺。臨床上，有高血壓和低血鉀的嚴重庫欣綜合征(與脫氧皮質(zhì)酮增加有關(guān))。公激發(fā)

9、線可以同時產(chǎn)生。對于女性來說，多毛的痤瘡、陰蒂肥大的體檢有時會觸及腫塊。對于左側(cè)的患者，腎臟可以向下移位，而那些轉(zhuǎn)移到肝臟的患者則伴有大肝臟。(5)獨立于促腎上腺皮質(zhì)激素的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生。大多數(shù)病人是兒童或年輕人。一些患者的臨床表現(xiàn)為家族性常見庫欣綜合征，表現(xiàn)為顯性遺傳，常伴有面部、頸部、軀干、嘴唇、結(jié)膜、鞏膜、皮膚、乳房、心房粘液瘤、睪丸腫瘤、垂體生長激素瘤等皮膚上的色素沉著和藍痣?？峋C合征患者的促腎上腺皮質(zhì)激素水平低或檢測不到。大劑量地塞米松不能抑制正?；蜉p微的腎上腺體積增大，包括許多結(jié)節(jié)，小的只能在顯微鏡下看到，大的直徑可達5毫米，多為棕色或黑色；(6)促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性腎上腺大

10、結(jié)節(jié)增生，腎上腺明顯增大，含有多個直徑超過5毫米的良性結(jié)節(jié)，非色素性病因不清，未因促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，垂體CT或MRI未發(fā)現(xiàn)異常，部分病例可由庫欣病轉(zhuǎn)化而來。該型表現(xiàn)為庫欣綜合征，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素水平低，大劑量地塞米松試驗無明顯抑制作用。腎上腺CT或MRI顯示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié)。診斷與鑒別診斷：(1)診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)具有典型癥狀和體征的患者可從外觀上進行診斷。對于早期和非典型病例，特征性癥狀不明顯或不被重視。然而，尋求具有某些系統(tǒng)癥狀(例如心力衰竭、病理性骨折和神經(jīng)癥狀)的醫(yī)療的患者很容易錯過診斷。2.糖皮質(zhì)激素分泌異常皮質(zhì)醇分泌增加并失去其晝夜分泌節(jié)律，這是小劑量地塞米松所不能抑

11、制的。血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素的測定。尿游離皮質(zhì)醇(UFC)，由于它能反映血液中游離皮質(zhì)醇的水平，受其他色素干擾小，其診斷價值優(yōu)于尿17-羥基類固醇(17-OHCS)、尿17-酮類固醇(17-KS)和動態(tài)試驗。低劑量地塞米松抑制試驗高劑量地塞米松抑制試驗血漿皮質(zhì)醇節(jié)律CRH興奮試驗，低劑量地塞米松抑制試驗口服地塞米松每6小時0.5毫克，或每8小時0.75毫克，連續(xù)給藥2天，第二天尿17-OHCS不能被抑制到低于對照值的50%，或游離皮質(zhì)醇不能被抑制到低于55nmol/24h，這是鑒別單純性肥胖常用的方法。大劑量地塞米松抑制試驗地塞米松2毫克/次，每6小時一次，連續(xù)給藥2天，第二天尿17-OH

12、CS或尿皮質(zhì)醇降至對照值的50%以下，表明抑制。未被抑制，提示自主腎上腺腺瘤或癌、異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌綜合征、正常血漿皮質(zhì)醇節(jié)律在成人中上午最高，下午降低。夜間最低；患者的血藥濃度在早晨正?；蛏撸幻黠@低于或高于晚上，表明正常的晝夜節(jié)律消失，CRH興奮試驗用于病因診斷，區(qū)分垂體依賴性與腎上腺分泌異位促腎上腺皮質(zhì)激素或垂體庫欣綜合征無反應、異位或自主皮質(zhì)腫瘤無反應、病因和部位診斷。促腎上腺皮質(zhì)激素測定大劑量地塞米松抑制試驗CRH興奮試驗影像學檢查：b超、CT或MRI等。胸部檢查應進行疑似異位，不同原因的庫欣綜合征的鑒別診斷，鑒別診斷-單純性肥胖。一些肥胖患者可能有一些類似于皮質(zhì)醇增加的癥

13、狀，如高血壓、糖耐量受損、月經(jīng)過多或閉經(jīng)、腹部條紋、痤瘡、多毛癥、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥基位移高于正常早期和較輕的庫欣綜合征患者，并且可能不呈現(xiàn)典型的表現(xiàn)。這兩者有時很難區(qū)分。在大多數(shù)肥胖患者中，雖然尿皮質(zhì)醇和尿17-羥基相對較高，但大部分可被小劑量地塞米松抑制，血皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律保持正常，有助于其他疾病的識別和鑒別診斷。2型糖尿?。撼Ｒ姷母哐獕骸⒎逝职Y、葡萄糖耐量受損、高尿17-羥醇酒精中毒和肝臟損害：可出現(xiàn)假性囊腫綜合征，包括臨床癥狀、血和尿皮質(zhì)醇分泌增加，而這些不能被低劑量地塞米松抑制。戒酒一周后，生化異常消失抑郁：尿游離皮質(zhì)醇、17單羥基和17單酮可增加，地塞米松不能抑制，但庫欣綜合征無

14、臨床表現(xiàn)、治療和病因治療目標。(1)庫欣病1。經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除術(shù)是治療該病的首選方法，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后出現(xiàn)暫時性垂體-腎上腺皮質(zhì)功能不全。應補充糖皮質(zhì)激素，直到垂體-腎上腺功能恢復正常。2.如果垂體微腺瘤不能通過經(jīng)蝶竇手術(shù)找到并切除，或者垂體手術(shù)由于某種原因不能進行，則對于病情嚴重的患者，應在一側(cè)進行完全腎上腺切除，在另一側(cè)進行部分或全部腎上腺切除。手術(shù)后建議進行垂體放療，最好使用直線加速器。如果不進行垂體放射治療，術(shù)后更容易出現(xiàn)納爾遜綜合征，表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素顯著增加和垂體腫瘤。3.對于垂體大腺瘤患者，需要開顱手術(shù)盡可能多地切除腫瘤，但通常不能完全切除。為了

15、避免復發(fā)，術(shù)后輔以放療。4.影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物可以用作輔助療法。對于催乳素升高的患者，溴隱亭可用于治療。此外，血清素拮抗劑如利坦色林、丙戊酸鈉和生長抑素也可用于治療這種疾病和納爾遜綜合征，具有一定的效果。5.阻斷腎上腺皮質(zhì)激素的藥物如米托坦、托司他嗪、酮康唑、米托蒽醌和氨基谷氨酰胺可在必要時進行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。腎上腺及其激素米托坦側(cè)鏈裂解羥化酶類固醇脫氫酶溶解腎上腺組織。Trostens激素合成抑制劑、miterazone 11-羥化酶、酮康唑P450酶抑制劑(側(cè)鏈裂解、羥化酶)、(2)腎上腺腺瘤、皮質(zhì)醇補充療法或ACTH刺激療法手術(shù)切除后可在6個月至1年內(nèi)逐漸停止替代療法，對大多數(shù)患者而言，(3)腎上腺癌、轉(zhuǎn)移性疾病患者應早期通過手術(shù)加放療或化療進