1、,基于多學科合作（MDT）模式下的 疼痛管理,外科片 2016-12-13,三個不同場景抽簽選擇 一個場景給予疼痛干預,專業(yè)組織者點評,3組組員分別匯報本組答案,工作坊要求,場 景 一 入 院 時,陳某，女性，30歲，2016年11月15日 因“車禍致右大腿腫痛伴活動不利8小時”于16:00由急診擬“右股骨干骨折”收住入院 神志清楚，痛苦貌，急躁，右大腿疼痛 舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬“氣滯血瘀” 右大腿壓痛，腫脹，短縮畸形，右足背動脈 搏動好，足趾活動好 江蘇揚州人，大學講師，NRS評分為6分， Autar評分為10分，Barthel評分為45分,案例介紹,問題討論,對于患者而言，疼痛處理的

2、第一步是什么？如何進行？ 該患者疼痛強度分級是哪級？,場 景 二 手 術 日,2016年11月21日在全麻下行“右股骨干骨折切開復位內固定術”于12:10安返病房 左前臂留置針固定在位，接三通連接鎮(zhèn)痛泵，醫(yī)囑予特耐40mg靜推每12小時一次 右下肢保持外展中立位，患肢軟枕墊高，足背動脈搏動好 右大腿傷口敷料外觀清潔、干燥，切口負壓引流管在位，引出血性液體約50ml。保留導尿管在位，引出淡黃色尿液 16:10患者呻吟，切口疼痛難忍，大汗淋漓,病例介紹,問題討論,不同麻醉方式下疼痛評估頻次？ PCA使用過程中的護理關注點有哪些？ 對于這位患者，疼痛干預措施有哪些？,場 景 三 活 動 時,病例介紹

3、,術后第二日拔除尿管、引流管 患者體溫正常，傷口敷料外觀清潔、干燥，末梢血運好，足趾活動可 醫(yī)生上午查房時，囑患者行股四頭肌等長收縮運動，患者疼痛劇烈，拒絕活動,面對患者即將行活動時出現(xiàn)的疼痛，應如何應對？ 疼痛干預后，何時進行反饋？,問題討論,答題 環(huán)節(jié),請大家發(fā)揮頭腦風暴！,查房背景 -工作坊現(xiàn)狀,2016-12-08由骨傷科牽頭 對全院25個護理單元進行問卷調查 外科片20個護理單元 內科片4個護理單元 手供片1個護理單元,查房背景 -我院疼痛管理現(xiàn)狀,主要內容,疼痛管理方面 -護理人員對疼痛管理的認知,疼痛管理方面 -護理人員對疼痛管理的認知,疼痛評估方面 -時 機,疼痛評估方面 -時

4、 機,在疼痛評估方面 -評估工具,在疼痛評估方面 -評估工具,在疼痛評估方面 -評估頻率,疼痛管理措施落實情況,中醫(yī)護理技術在疼痛管理中的應用,查房背景 -質控檢查,“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！?-1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO） Pain ： “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ” -1994年，國際疼痛學會（IASP）,

5、疼痛的定義,手術后疼痛,手術后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（可持續(xù)7天），其性質為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。 手術后疼痛往往是患者所經(jīng)歷的最嚴重的疼痛之一。,成人手術后疼痛處理專家共識,疼 痛,焦慮,煩躁,失眠,血壓升高,免疫功能下降,生理 病理 心理,的變化,極大地影響了手術效果,可導致 患者產生,等一系列,并發(fā)癥,深靜脈血栓,壓瘡,早期功能鍛煉受阻,疼痛的危害不可忽視,術后疼痛是患者 最關心的問題,疼痛的危害引起極大關注,Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain,

6、 Vol 3, No 3 (June), 2002: pp 159-180.,疼痛管理是我們的職責,不要延誤疼痛的治療；例如，請先予患 者鎮(zhèn)痛治療而非簡單地轉給其他醫(yī)生， 否則后者將無法了解患者疼痛程度 疼痛管理是我們的職責,美國疼痛學會,“無痛”理念,1995年美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征； 2000年國際疼痛學會公布了“疼痛管理標準”； 2001年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利； 2002年第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾?。?2004年國際疼痛學會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”,疼痛的危害引起極大關注,JCI標準,所有患者享有疼痛管理的權利

7、 所有患者入院后或實施需要鎮(zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進行疼痛篩選 所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療 護士必須接受相關培訓，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔的角色 患者及家屬也須接受相關教育，了解他們在疼痛管理中應承擔的角色 護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄 護士無論何時都必須遵循相關程序管理好高警訊疼痛藥物 護士必須評估并記錄每次疼痛干預的效果,疼痛管理是醫(yī)院評審標準中的一項重要內容,4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)務人員進行定期培訓 與考核 C3

8、：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄； C4：合理使用相關器材與藥物。,Warfield CA, Anesthesiology.,術后疼痛控制不足,對165項國際性研究的調查顯示 -中重度疼痛（靜息時） 29.7% -中重度疼痛（活動時） 32.2% -重度疼痛 10.9% 美國的一項調查（250例患者）顯示 -即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36-80.0% -中度，重度或極度疼痛65.0%,兩項國外調查顯示：,一項美國術后疼痛調查顯示：,在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛,一項美國家庭調查，以電話訪問方式隨機調查了250名最近接受過外科手術的成年人，詢問內容包括：術后疼痛的程度、治療

9、方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。,Apfelbaum J, et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540,國內外急性疼痛管理模式發(fā)展狀況,疼痛控制有較健全的管理模式-APS模式（急診疼痛服務體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主，以病區(qū)護士為輔的圍手術期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較弱化,APS無法推廣，國內并沒有將疼痛護理作為護理常規(guī)工作，有研究顯示：49.7%的患者反映醫(yī)護人員缺乏對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健康指導，導致患者的鎮(zhèn)痛效果受影響,國外：,國內：,護士在疼痛控制中意義,第一次轉變,第二次轉變,疼痛管理從以麻

10、醉醫(yī)師為主體的模式轉向以護士為主體的疼痛管理模式,從疼痛控制轉變?yōu)樘弁垂芾?歐美國家疼痛研究2次轉變,護士在疼痛管理中的作用,評估,合作,教育,家屬及患者的教育咨詢者,與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者,疼痛的評估者,各種疼痛措施的實施者,實施,合作,護士在疼痛管理中的優(yōu)勢,護士與患者接觸最密切 護士可以連續(xù)地、細致的觀察患者對疼痛的反應,使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價 護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應 護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了可靠的依據(jù),查房目的,認知疼痛，管理疼痛，實現(xiàn)疼痛控制無空白階段 形成我院外科疼痛管理的規(guī)范，將

11、疼痛控制范疇擴大，實現(xiàn)真正意義上的無痛關愛,參照JCI標準擬定的疼痛管理規(guī)范,疼痛管理的實踐,建立管理團隊 培訓專業(yè)知識 規(guī)范管理流程 正確評估疼痛程度 采取有效措施控制癥狀 評估治療效果，實時記錄 加強質量控制,疼痛控制的目標 -”333”原則,疼痛評估強度3 或達到0,24小時內需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)3次,24小時內突發(fā)性疼痛次數(shù)3次,同時，應尊重病人對止痛的意愿,我們如何做,第一步：評估 評估工具 評估頻次 第二步：干預 第三步：評價,我們如何做,評估工具,評估方法主要采用“NRS”進行評估 對于交流困難、老年人、不能用言語準確表達的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進行評估 根據(jù)評估

12、對象及文獻查閱，推薦使用此綜合評估工具,基于多學科合作MDT模式下的疼痛管理,52,評估頻次： 入院時即時評估（ 2h內） 新病人常規(guī)一日2次；評分4分：每日1次，連續(xù)3天 手術后3天，每日3次（連測3天在4分以下改每天一次） 活動狀態(tài)評分，每日1次,我們如何做,我們如何做,評估頻次：異常評估頻次 評分4分：每天4次（連測3天在4分以下改每天一次） 評分7分：每天6次（連測3天在4分以下改每天一次） 時間與測量體溫、脈搏時間一致,我們如何做,我們如何做,疼痛護理記錄 -護理記錄單,推薦使用疼痛評分工具+具體分值描述方式,評估頻次：異常評估頻次 不同麻醉方式下評估頻次 術后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻

13、醉方式評估 全麻：q1h4 腰麻：q1h4 局麻：q1h1 評分4分,按照異常評估頻次執(zhí)行,我們如何做,我們如何做,我們如何做,干預：根據(jù)疼痛強度分級 藥物鎮(zhèn)痛（三階梯給藥、鎮(zhèn)痛泵） 非藥物療法（中醫(yī)技能操作）,我們如何做,非藥物療法-中醫(yī)護理技術在疼痛干預中的應用,非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療法、情感支持療法、熱敷、康復師參與等 疼痛評分5分，應用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛措施,我們如何做,查閱文獻支撐,我們如何做,疼痛評分3 即輕度疼痛,疼痛評分46 即中度疼痛,疼痛評分7 即重度疼痛,NSAIDs(如塞來昔布) 非藥物治療*（心理疏導、中醫(yī)技能操作等）,弱

14、阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布) 非藥物治療等,強阿片類藥物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布) /+-輔助藥物 非藥物治療等,及時按階梯調整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質量,輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等,疼痛評估,鎮(zhèn)痛方法藥物治療,WHO三階梯鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方法超前鎮(zhèn)痛,鼓勵患者早期下床活動鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛 術前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一 及早開始、個體化 按時給藥，而不是按需給藥,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在自控鎮(zhèn)痛的基礎上，根據(jù)自身對疼痛的感受，觸發(fā)釋放定量的藥物 CCIA 連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛 CCEA 連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛 PCIA 靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛 PCEA 硬膜外輸入自控鎮(zhèn)痛 PCSA 皮下輸入自控鎮(zhèn)痛