1、低鈉血癥護(hù)理查房 2015年8月,查房目的,Company Logo,病例回顧,主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動后胸悶、憋喘22年， 加重5天。 查體：T 36.8 P 88次/分 R 20次/分 BP140 /85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。 診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能級 既往史：高血壓、2型糖尿病,8月2日 血鉀 3.36mmol/l、血鈉 128.7 mmol/l、血氯 85.6 mmol/l 真菌菌絲 陽性 8月5日 WBC10.15*109/l、中性78.3% 8月13日 血鉀 4.27mmol/l、血鈉 127.0 mmol/l、

2、血氯 86.7 mmol/l 血常規(guī)正常 血糖波動在4.61-7.56mmol/l,檢驗(yàn),B超示：輕度脂肪肝 膽囊多發(fā)結(jié)石 雙腎多發(fā)囊腫,檢查,級護(hù)理，糖尿病飲食 吸氧、監(jiān)護(hù) 補(bǔ)鈉 、補(bǔ)鉀 抗感染、抗真菌 止咳、化痰、平喘、抗矽肺 抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善循環(huán) 降糖、 降壓,主要治療,40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。 正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。 慢性病住院的患者中22.5% 神經(jīng)科有10%低鈉血癥,低鈉血癥流行病學(xué),細(xì)胞外液,Na+,Cl- ，HCO3-,細(xì)胞內(nèi)液,K+,HPO42-,細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布,鈉的分布與平衡,腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平

3、衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。,鈉的代謝,血清中鈉離子濃度低于135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。 低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。,低鈉血癥的概念,低鈉血癥分類,低鈉血癥分類,病因分類根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系,低滲性低鈉血癥,總體鈉減少的低鈉血癥,低容量性低滲性低鈉血癥,高容量性低滲性低鈉血癥,這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。,等血容量性低滲性低鈉血癥,多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好

4、的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF 滲透壓增加。此時,細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF 鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。 有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6 mmol/ L ,可減少血漿鈉離子1.7 mmol/ L ,增高血漿滲透壓2 Osmmol/ kgH2O。,高滲性低鈉血癥,腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。,高滲性低鈉血癥,是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的

5、含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能。現(xiàn)代用直接電位計(jì)法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計(jì)法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。 該型低鈉血癥無需治療。嚴(yán)重者血液凈化。,假性低鈉血癥（等滲性）,胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐 肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,低鈉血癥對機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 最為突出。 中樞神經(jīng)癥狀： 神經(jīng)衰弱癥狀：四肢

6、無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡 精神癥狀：精神失常、 幻覺、精神錯亂 嚴(yán)重顱壓升高癥狀 ：頭痛、嘔吐、眼底水腫 腦水腫：見圖,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙 體征：視乳頭水腫,腦水腫,頭顱CT：腦池變小、腦室變小、 腦溝、消失、外側(cè)裂消失,腦水腫,低鈉血癥的臨床癥狀,低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低 (血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。 （NA+K+）2+BS+BUN=MMOL/L 正常值280310MMOL/L 310MMOL/L為高滲,與滲透壓的關(guān)系,低鈉血癥的診斷,血漿滲透壓,假性低鈉血癥、血

7、糖過高,低,正?；蛟龈?不低,細(xì)胞外液容量,尿鈉,低,10mmol/L,有效循環(huán)容量,高,尿鉀,SIADH、滲透點(diǎn)重調(diào),近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐,低,心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病,醛固酮過少,非腎性或應(yīng)用過利尿劑,20mmol/L,低,不低,低鈉血癥的治療,去除病因,糾正低鈉血癥,對癥處理,治療合并癥,治療原則,第1個24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉,補(bǔ)鈉的原則,急性癥狀性低鈉血癥： 1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。 2、等容量性：限水

8、、利尿。 3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。,補(bǔ)鈉的原則,慢性癥狀性低鈉血癥： 24小時內(nèi)血鈉升高不大于10% 以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h 無癥狀性低鈉血癥： 不必治療處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入,補(bǔ)鈉的原則,根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算： 需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.60（女性0.50）。 注意點(diǎn)： 血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。 17mmolNa+=1g鈉鹽。 當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g,補(bǔ)鈉方法量的計(jì)算,患者體重90Kg,入院時血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：

9、142（mmol/L）-128（mmol/L）90（kg）0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol） /17=44.5g 一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。 給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml -13g + 鹽膠囊 2粒 tid3g 該病人實(shí)際日補(bǔ)鈉量為：16克,以查房病人為例,安全治療目標(biāo)： 為每小時使血Na 升高1mmol/L 公式： (輸入鈉離子- 血清鈉離子) (總體水+ 1) =補(bǔ)充鈉離子量,補(bǔ)鈉方法速度的計(jì)算,氯化鈉離子的計(jì)算,即：輸入1 升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響,患者體

10、重45Kg,入院時血鈉126mmol/l 預(yù)計(jì)補(bǔ)充鈉離子量= (輸入鈉離子- 血清鈉離子) (總體水+ 1) 根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L （0.545kg) 513（mmol/L）-126（mmol/L） （22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5 （mmol/L）,以查房病人為例,即:輸入1L 3 %高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5 mmol/ L 。 為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h 內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3 mmol/ L 。這樣,就需要輸入3 %高滲鹽水0.18L (3 mmol/ L 16.5 mmol/ L) ,即每

11、小時60ml 。 即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點(diǎn)：20滴/分鐘,以查房病人為例,2011-01-03,40,警惕：,快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM) 其特征為： 四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。,低鈉血癥的護(hù)理對策,1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。 2、有受傷的危險(xiǎn)：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。 3、活動無耐力：與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)。 4、有低血糖的危險(xiǎn)：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)

12、。 5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。 6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識有關(guān)。,護(hù)理診斷,肝硬化、心衰、糖尿病、腎病,協(xié)助治療原發(fā)病,1、脾胃虛弱不思飲食 2、咀嚼能力減退 3、知識缺乏 4、醫(yī)源性限制鈉的攝入,尋找納差原因,胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等 透析 大量出汗等,及時發(fā)現(xiàn)出量的增加,警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉,癥狀的觀察,常見引起低鈉血癥藥物有： 抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperi

13、dol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy； 某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。 利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。,藥物應(yīng)用的觀察(一),觀察補(bǔ)鈉藥物應(yīng)用之后，患者的神志變化以及主訴。 觀察患者有無補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致的髓鞘溶解癥狀 關(guān)注點(diǎn)滴速度，確保按時按量應(yīng)用。,藥物應(yīng)用的觀察(二),最快補(bǔ)鈉速度不大于25 mmol/l/日。 極少數(shù)患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為910 mmol/(L24h) ,或19 mmol/ (L48h) ,仍未避免脫髓鞘病變的發(fā)生 安全治療目標(biāo)：為每小時使血Na 升高1mmol/L,追查化驗(yàn)結(jié)果,改善飲食、促