1、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的表現(xiàn)及意義,S神經(jīng)系統(tǒng)查體,一般檢查：一般情況、生命體征、體位、姿勢、步態(tài)等。 意識狀態(tài)：意識障礙：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷及譫妄。 精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查：外表行為、動作舉止、談吐思維，記憶力、計算力、定向力、抽象思維等，人格改變、行為異常、情緒改變和幻覺、錯覺、妄想的精神癥狀。 腦神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 神經(jīng)反射檢查 腦膜刺激征檢查 自主神經(jīng)檢查,GCS評分,通常8分以上恢復機會較大，7分以下預后不良，3-5分有潛在死亡危險。但有局限性。,腦干反射,腦干分為中腦、腦橋、延髓。 腦干功能障礙平面自上而下分為：皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面，間腦平面，間腦-中腦平面，中

2、腦平面，腦橋平面（上部，下部），延腦平面。 睫狀脊髓反射（CSR）：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔擴大。反射消失提示：間腦平面受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下。 瞳孔對光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔縮小。反射消失提示：中腦受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦、間腦 - 中腦。 嚼肌反射（MR）：扣擊頦部引起嚼肌收縮。反射消失提示：腦橋受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦、間腦 - 中腦、中腦。 眼心反射（OCR）：壓迫眼球引起心率減慢。反射消失提示：延髓受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦、間腦 - 中腦、中腦、腦橋。 額眼輪 肌反射（FOMR）：檢查時用手指向外上方牽拉

3、患者眉梢外側皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側眼輪肌收縮閉眼。反射消失提示：間腦 - 中腦受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦。 垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯頭或仰頭時雙眼與頭的動作呈反方向上下垂直運動。反射消失提示：間腦 - 中腦受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦。 角膜反射（CR）：用棉花輕觸角膜引起閉眼。反射消失提示：腦橋受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦、間腦 - 中腦、中腦。 水平性前庭眼反射（HOVR）：頭向左右移動時雙眼球呈反方向水平移動。反射消失提示：腦橋上部受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下、間腦、間腦 - 中腦、中腦、腦橋上部。 掌頦

4、反射（VMR）：輕劃手掌大魚際區(qū)引起同側頦肌收縮。反射提示：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下受累。腦干損傷平面：皮質(zhì) - 皮質(zhì)下。 角膜下頜反射（CMR）：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)纫苿?。反射提示：間腦、中腦受累。腦干損傷平面：間腦 - 中腦、中腦。,腦神經(jīng),一嗅二視三動眼， 四滑五叉六外展， 七聽八面九舌咽， 迷走及副舌下全。,嗅神經(jīng),嗅覺喪失或減退：頭面部外傷累及嗅神經(jīng)經(jīng)常導致雙側嗅覺喪失；嗅溝處病變?nèi)缒X膜瘤等壓迫嗅球、嗅束多引起一側嗅覺喪失；嗅覺減退也可見于帕金森病和阿爾茨海默病等。嗅覺過敏多見于癔癥。幻嗅：顳葉癲癇，精神分裂，乙醇戒斷喝阿爾茨海默病。,視神經(jīng),視乳頭水腫是顱內(nèi)壓

5、增高的客觀體征。,三叉神經(jīng),角膜反射：三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌。 直接與間接角膜反射皆消失，見于患側三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 直接反射消失，間接反射存在，見于患側面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。,動眼、滑車、外展神經(jīng),合稱眼球運動神經(jīng)。眼球運動向內(nèi)、向上級向下活動受限，以及上瞼下垂、調(diào)節(jié)反射消失均提示動眼神經(jīng)麻痹。眼球向下及向外運動減弱，提示滑車神經(jīng)損害。向外轉動障礙則為展神經(jīng)受損。 瞳孔反射異?？捎蓜友凵窠?jīng)或視神經(jīng)受損所致。 對光反射：如受檢側視神經(jīng)損害，則直接和間接光反射均遲鈍或消失；如受檢側動眼神經(jīng)損害，則直接光反射消失，間接光反射存在。 腦疝時病側瞳孔

6、逐漸散大，直接光反應消失，但對側瞳孔仍可正常，患側動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側瞳孔散大，光反應消失，腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常。,面神經(jīng)、聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng),聲嘶、懸雍垂偏斜、飲水嗆咳 咽反射、眼心反射、頸動脈竇反射,副神經(jīng)、舌下神經(jīng),伸舌偏轉,面肌運動：先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后再讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。周圍性面癱導致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。,運動系統(tǒng)檢查,1、肌肉形態(tài)和營養(yǎng) 2、肌張力 3、肌力 4、共濟運動 5、姿勢與步態(tài),肌張力,肌張力:指肌肉松

7、弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。 肌張力增高: 折刀樣強直:多見于椎體束損害。 鉛管樣或齒輪樣強直:椎體外系損害。 肌張力減低:見于下運動神經(jīng)元損害。,肌力,0級: 完全癱瘓。 1級: 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。 2級: 肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力， 即肢體不能抬起。 3級: 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4極: 肢體能作抗阻力動作，但不完全。 5級: 正常肌力。,輕癱檢查： 上肢平伸實驗：雙上肢平舉，掌心向上，輕癱側上肢逐漸下垂和旋前。 Barre分指試驗：相對分開雙手五指并伸直，輕癱側手指逐漸并攏屈曲。 小指征：雙上肢平舉，手心向下，輕癱側小指常輕度外展。

8、Jackson征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側下肢常呈外旋位。 下肢輕癱試驗:俯臥位，雙膝關節(jié)均屈曲成直角，輕癱側小腿逐漸下落。,共濟運動,指鼻試驗 ：囑患者用示指指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復進行，兩側比較。小腦半球病變可見指鼻不準，接近目標時動作遲緩或出現(xiàn)意向性震顫、辨距不良。感覺性共濟失調(diào)睜眼指鼻時無困難，閉眼時發(fā)生障礙。 跟膝脛試驗：取仰臥位，上舉一側下肢，用足跟觸及對側膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害抬腿觸膝時出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋。 閉目難立（Romberg)：患者雙足并攏站立

9、，雙手向前平伸、閉目。后索病變：出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)，即Romberg（+）；小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側傾倒。 反擊征：小腦疾病患者失去迅速調(diào)整能力，屈肘力量使前臂或掌部打到自己。 輪替試驗：小腦共濟失調(diào)患者動作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調(diào)。 起坐試驗：取仰臥位，雙手交叉置于胸前，不用支撐設法做起。正常人軀干屈曲并雙腿下壓，小腦病變患者髖部和軀干屈曲，雙下肢向上抬離床面，起坐困難，稱聯(lián)合屈曲征。,步態(tài)與姿勢,痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側錐體束損害。 醉漢步態(tài)：見于小腦、前庭或深感覺傳導徑路損害。 慌張步態(tài)：見于帕金森病。,感覺系統(tǒng)檢查,一般

10、感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為： 1)淺感覺（皮膚、粘膜的感覺）：痛、溫、觸覺。 2) 深感覺（肌肉、肌腱、關節(jié)）：運動覺、位置覺、振動覺。 3)復合感覺（皮層感覺）：實體覺、圖形覺、二點辯別覺、定位覺。,神經(jīng)反射檢查,1.深反射 2.淺反射 3.病理反射,肱二頭肌反射（biceps reflex）由C56支配，經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導。患者坐位或臥位，肘部屈曲成直角，檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，用右手持叩診錘叩擊左手指，反射為肱二頭肌收縮，引起屈肘。,肱三頭肌反射(triceps reflex) 由C67支配，經(jīng)橈神經(jīng)傳導?；颊咦换蚺P位，患者上臂外展，肘部半屈

11、，檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。,橈骨膜反射（radial reflex）由C5-8支配，經(jīng)橈神經(jīng)傳導?；颊咦换蚺P位，前臂半屈半旋前位，檢查時叩擊橈骨下端，反射為肱橈肌收縮，引起肘部屈曲、前臂旋前。,膝反射(knee jerk) 由L24支配，經(jīng)股神經(jīng)傳導。患者取坐位時膝關節(jié)屈曲90，小腿自然下垂，與大腿成直角；仰臥位時檢查者用左手從雙膝后托起關節(jié)呈120屈曲，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌肌腱，反射為小腿伸展,踝反射(ankle reflex) 由S12支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導。患者取仰臥位，屈膝約90，呈外展位，檢查者用左手使足背屈成

12、直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈；或俯臥位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱,陣攣（clonus）：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，見于錐體束損害。常見的有： 髕陣攣(knee clonus)：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然而迅速地向下方推動，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動。 踝陣攣(ankle clonus)：較常見，檢查者用左手托患者腘窩，使膝關節(jié)半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持續(xù)壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導致足部交替性屈伸動作,Hoffmann征 由C7T1支配，經(jīng)正中神經(jīng)傳導?；颊呤种肝⑶?，檢查者左手握患者

13、腕部，右手示指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇踊颊咧兄钢讣?，陽性反應為拇指屈曲?nèi)收和其他各指屈曲。 臨床意義一側霍夫曼征陽性，表示該側腱反射亢進，提示可能有錐體束損害，多見于脊髓病變。兩側陽性，如無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征存在時，則無定位意義，亦不能說明是兩側錐體束病變。 Rossolimo征 由L5S1支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導?；颊哐雠P，雙下肢伸直，檢查者用手指或叩診錘急促地彈撥或叩擊足趾跖面，陽性反應為足趾向跖面屈曲。 陽性可視為腱反射亢進表現(xiàn)，見于錐體束損害，也見于腱反射活躍的正常人。,腹壁反射(abdominal reflex) 由T712支配，經(jīng)肋間神經(jīng)傳導。患者仰臥，雙下肢略屈曲使腹肌松

14、弛，用鈍針或竹簽沿肋弓下緣(T78)、臍孔水平(T910)和腹股溝上(T1112)平行方向，由外向內(nèi)輕劃兩側腹壁皮膚，反應為該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移，分別為上、中、下腹壁反射。肥胖者和經(jīng)產(chǎn)婦可引不出。,肛門反射(anal reflex) 由S45支配，經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，正常反射表現(xiàn)為肛門外括約肌收縮。 提睪反射（cremasteric reflex）由L1-2支配，經(jīng)生殖骨神經(jīng)傳導。用鈍針自下而上輕劃大腿上部內(nèi)側皮膚，該側提睪肌收縮，睪丸上提。年老體衰患者可引不出。,跖反射(plantar reflex) 由S12支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導。用竹簽輕劃足底外側，自足跟向前

15、至小趾根部足掌時轉向內(nèi)側，反射為足趾跖屈。,病理反射,巴賓斯基（Babinski）征 Babinski等位征 強握反射 脊髓自主反射,巴賓斯基征 是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。檢查方法同跖反射，陽性反應為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形展開，也稱為伸性跖反射。 巴賓斯基等位征 包括：Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側；Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；Scheffer征：用手擠壓跟腱；Gordon征：用手擠壓腓腸肌；Gonda征：用力下壓第4、5足趾，數(shù)分鐘后突然放松；Pussep征：輕劃足背外側緣。陽性反應均為趾背屈。至于這些等位征陽性反應的病理意義，臨

16、床上一般認為同Babinski征。 此征可出現(xiàn)于大腦皮質(zhì)運動區(qū)及其向下投射的皮質(zhì)脊髓束任何部位的損害；還可出現(xiàn)于各種原因引起的昏迷、熟睡、深度麻醉及癲癇大發(fā)作后。2歲以上的小兒和成年人出現(xiàn)此征有肯定的病理意義。,強握反射：指檢查者用手指觸摸患者手掌時被強制性握住的一種反射。新生兒為正常反射。成人見于對側額葉運動前區(qū)病變。此反射持續(xù)存在，是錐體束受損癥狀。 脊髓自主反射：脊髓橫貫性病變時，針刺病變平面以下皮膚引起單側或雙側髖、膝、踝部屈曲和babinski征陽性。若雙側屈曲并伴腹肌收縮、膀胱及直腸排空，以及病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等，稱總體反射。出現(xiàn)此現(xiàn)象一般認為脊髓功能預后不良。,腦膜刺激

17、征包括頸強直、Kernig征和Brudzinski征等，頸上節(jié)段的脊神經(jīng)根受刺激引起頸強直，腰骶節(jié)段脊神經(jīng)根受刺激，則出現(xiàn)Kernig征和Brudzinski征。腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。,腦膜刺激征,屈頸試驗 患者仰臥，檢查者托患者枕部并使其頭部前屈而表現(xiàn)不同程度的頸強，被動屈頸受限，稱為頸強直，但需排除頸椎病。正常人屈頸時下頦可觸及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外。,克匿格征(Kernig sign) 患者仰臥，下肢于髖、膝關節(jié)處屈曲成直角，檢查者于膝關節(jié)處試行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿間夾角135，為Kernig征陽

18、性。如頸強(+)而Kernig征(-)，稱為頸強-Kernig征分離，見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。,布魯津斯基征(Brudzinski sign) （1）布氏頸征：病人仰臥，檢查者使其頭向胸部屈曲，若同時出現(xiàn)雙膝和髖關節(jié)屈曲，即為布氏頸征陽性。 （2）布氏腿征：病人仰臥，囑其一側下肢屈曲，另一側下肢伸直。檢查者牽拉其屈曲側下肢，使其伸直，若此時見原來伸直側下肢出現(xiàn)屈曲，即為布氏腿征陽性。 （3）布氏對側腿征：病人仰臥，兩下肢伸直，檢查者提起其一側下肢，使膝關節(jié)屈曲呈直角，然后抬舉小腿，使膝關節(jié)伸直。若見另側伸直下肢的髖關節(jié)和膝關節(jié)出現(xiàn)屈曲，即為布氏對側腿征陽性?；驒z查者將病人一側下肢

19、盡量屈髖屈膝，直至大腿貼近腹部。若此時病人對側下肢也隨同出現(xiàn)屈曲，此征陽性。 布氏頸征、布氏腿征及布氏對側腿征均為腦膜刺激征的重要征象，很有診斷價值，凡顱后窩附近的腦脊髓膜受刺激的病變，皆可呈陽性。,自主神經(jīng)檢查,自主神經(jīng)檢查包括一般檢查，內(nèi)臟和括約肌功能、自主神經(jīng)反射和相關的實驗檢查等。 一般檢查：注意皮膚粘膜和毛發(fā)指甲的外觀和營養(yǎng)狀態(tài)、泌汗情況和瞳孔反射等情況。 內(nèi)臟和括約肌功能：注意胃腸功能（如胃下垂、腹脹、便秘等），排尿障礙及性質(zhì)(尿急、尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁、自動膀胱等)，下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等。 自主神經(jīng)反射： 1. 豎毛試驗 皮膚受寒冷或搔劃刺激，可引起豎毛肌(由交感神經(jīng)

20、支配)收縮，局部出現(xiàn)豎毛反應，毛囊隆起如雞皮狀，逐漸向周圍擴散，刺激后710秒最明顯，1520秒后消失。豎毛反應一般擴展至脊髓橫貫性損害的平面停止，可幫助判斷脊髓損害的部位。 2. 皮膚劃痕試驗 用鈍竹簽在兩側胸腹壁皮膚適度加壓劃一條線，數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條，稍后變?yōu)榧t條紋，為正常反應；如劃線后白線條持續(xù)較久超過5分鐘，為交感神經(jīng)興奮性增高；紅條紋持續(xù)較久（數(shù)小時）且明顯增寬或隆起，為副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹。 3. 眼心反射 迷走神經(jīng)麻痹者無反應。交感神經(jīng)功能亢進者壓迫后脈搏不減慢甚至加快，稱為倒錯反應。,1. 血壓和脈搏的臥立位試驗 讓患者安靜平臥數(shù)分鐘，測血壓和一分鐘脈搏，然后囑患者直立，2分鐘后復測血壓和脈搏。正常人血壓下降范圍為10mmHg，脈搏最多增加1012次/分。特發(fā)性直立性低血壓和Shy-Drager綜合征的患者，站立后收縮壓降低20mmHg，舒張壓降低10mmHg，脈搏次數(shù)增加或減少超過1012次/分，提示自主神經(jīng)興奮性增高。 2. 汗腺分泌發(fā)汗試驗(碘淀粉法)