1、內(nèi)科常見護(hù)理診斷及措施,主講人：,一、清理呼吸道無效：與痰液粘稠咳不出有關(guān),1.病情觀察:密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。 2.為病人提供安靜、舒適的病室環(huán)境和休息：保持室內(nèi)空氣清新、潔凈、注意通風(fēng)，室溫18-20度，濕度50%- 60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和 排痰。,一.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠滯留呼吸道或病人,疲乏，胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能或不敢咳嗽,清理呼吸道無效：與痰液粘稠咳不出有關(guān),3.使每天飲水量達(dá)1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的濕潤，以促進(jìn)排痰。，避免油膩、辛辣的刺激食物，應(yīng)給與充足的

2、水分，素3飲食:應(yīng)概予充足夠熱量飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生,4 .有效的咳嗽：作用在于加大呼氣壓力，增加呼吸氣流迅速提高咳嗽的頻率，適合于神志清醒一般狀況良好，能夠配合的病人。a.首先應(yīng)指導(dǎo)病人掌握有效排痰的方法，b.經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出，c.對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人可用雙手或枕頭壓胸部，避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)展?fàn)坷鹛弁?，d.氣道濕化：適用痰液粘稠不易咳出者，包括濕化治療和霧化治療， 5.體位引流和機(jī)械吸痰：適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等大量痰液排出不暢時(shí)，禁用有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，機(jī)械吸痰每次吸引少于15秒，兩次間隔時(shí)間應(yīng)大于3分鐘，吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔、嚴(yán)格無菌操作、避免呼吸道交叉感染。

3、6.用藥護(hù)理：用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。,二、氣體交換受損：與呼吸道痙攣，氣管炎癥有關(guān)。,1.病情觀察：判斷呼吸困難類型并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人呼吸困難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測血氧飽和度的變化。 2.環(huán)境與休息：保持安靜、整潔、濕度適宜，哮喘病人避免濕度過高及存在過敏原。 3.保持呼吸道通暢：協(xié)助病人清除 呼吸道分泌物及異物。 4.氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理 ：密切觀察氧療的效果及不良反應(yīng)，吸入高濃度氧或純氧不應(yīng)該超過24小時(shí)。,氣體交換受損,5.控制輸液速度和總量：病人24小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在1500毫升內(nèi)為宜，輸液速度20-30滴每分。 6.心理護(hù)理：呼吸困難病人常影響日常生活及睡眠而心情煩躁、痛苦、

4、焦慮。應(yīng)與家人一起安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。 7.病情監(jiān)測：密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，聽證肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測血氧飽和、血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常等。若病情加重或血氧飽和降低到94%以下，立即報(bào)告醫(yī)生。,三、活動(dòng)無耐力：與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。,1.保證充足的休息:盡量減少不必要的護(hù)理操作，保持病房安靜，采取體位從病人自覺舒適為原則，穿著寬松的衣服，并避免蓋過厚的被子，加重不適。 2.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)慢性阻塞性肺氣腫病人做腹式呼吸和縮唇呼吸的訓(xùn)練。 3.逐步提高活動(dòng)耐力：保證充足睡眠的基礎(chǔ)上與病人協(xié)商并制

5、定出日間的休息與活動(dòng)計(jì)劃，在病情允許的情況下鼓勵(lì)病人做一些適宜的有氧活動(dòng).,四、舒適改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛 與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。,1.病情觀察：觀察生命體征及主要癥狀，尤其是體溫咽痛、咳嗽等的變化。 2.環(huán)境和休息：保持室內(nèi)溫濕度適宜和空氣流通，病情較重或年老者臥床休息為主。 3.飲食:選擇清淡富含維生素、易消化的食物并保證足夠的熱量，發(fā)熱者適當(dāng)飲水。 4.口腔護(hù)理:進(jìn)食后漱口防止口腔感染。 5.防止交叉感染：注意隔離病人，減少探視以免交叉感染。,五、潛在并發(fā)癥：肺心腦病,1.休息與安全：病人絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識(shí)障礙者，予床檔進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。 2.吸氧

6、護(hù)理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，流量1-2升每分，濃度在25%-29%，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。 3.病情觀察：定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，出現(xiàn)頭疼、煩躁不安、表情淡漠、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。,六、睡眠型態(tài)紊亂:疾病引發(fā)的疼痛,接收治療有關(guān)。,1.評(píng)估以往的睡眠時(shí)間、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠習(xí)慣。 2.容易影響病人睡眠的各種干擾和排除方法。 3.病人的精神狀態(tài)是否精神萎靡、倦怠。 4.觀察和記錄病人夜間連續(xù)睡眠的時(shí)間、程度。 5.病人的行為表現(xiàn)及肥胖體征；有無輕度一過性眼球震顫、輕微手顫、眼瞼下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更換姿勢。,睡眠型態(tài)紊亂

7、,6.觀察和記錄治療、護(hù)理對(duì)病人睡眠干擾的程度。 7.病人的心理狀態(tài)。,七、自理缺陷：身體虛弱，體力不支。,1評(píng)估病人生活自理的能力：如進(jìn)食、穿衣/修飾、沐浴、入廁、軀體活動(dòng)。 2病人的身體狀況。 3病人的感知/認(rèn)識(shí)能力。 4病人神經(jīng)肌肉的分級(jí)水平。 5病人骨骼受損的程度。 6病人是否需要輔助器材或出院后需要家庭健康照顧。,八、有皮膚受損的危險(xiǎn)：長期臥床,1.評(píng)估病人軀體活動(dòng)能力。 2.病人營養(yǎng)狀況，如有無水腫、消瘦、肥胖。 3.周圍血液循環(huán)，如皮膚溫度、濕度。 4.病人對(duì)皮膚受壓的感知情況，能否自主更換體位。 5.外來壓力對(duì)病人的影響情況。 6.溫度有無過高或過低，環(huán)境濕度。,有皮膚受損的危

8、險(xiǎn),7.病人放射治療史。 8.病人有無大、小便失禁。 9.監(jiān)測臥床病人骨骼隆突處皮膚的顏色、溫度，有無發(fā)紅、反應(yīng)性出血、刺激、疼痛等。,九、疼痛：各種炎癥,1.重視病人的主訴，如疼痛等。 2.評(píng)估病人的行為表現(xiàn)，如面部表情有無呻吟、哭泣、愁眉苦臉，強(qiáng)迫體位。 3.疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)。 4.病人疼痛減輕/加重的因素。 5.病人生活情況，如睡眠、月經(jīng)、性生活等方面。 6.疼痛對(duì)病人生活、心理、工作造成的影響。,十、體溫過高：感染,1.發(fā)熱起病的急或緩、持續(xù)時(shí)間。 2.發(fā)熱的誘因，如是否有拔牙史、不潔飲水史。 3.發(fā)熱后作過那些處理。 4.女病人的月經(jīng)史、妊娠史。 5.環(huán)境的溫

9、度 6.生命體征的改變。 7.病人的全身一般情況，如營養(yǎng)狀況、神志狀態(tài)等。,體溫過高,8.血、尿、便三大常規(guī)檢查。 9.血沉測定、血培養(yǎng)、肝功能及腎功能測定。 10.X線胸片檢查、腹部B超檢查。,十一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,1.病人的年齡 2.病人的飲食營養(yǎng)史 3.病人目前的飲食狀態(tài) 4.病人的營養(yǎng)知識(shí) 5.監(jiān)測24h出入水量 6.監(jiān)測體重 7.監(jiān)測血清電解質(zhì),營養(yǎng)失調(diào),8.監(jiān)測生命體征 9.觀察病人咀嚼、吞咽和自我進(jìn)食的能力 10.監(jiān)測紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)，血紅蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平25g/L,為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。,十二、便秘：長期臥床，活動(dòng)過少,1病人的排便類型:是否常用緩瀉劑或

10、灌腸解決排便問題。 2便秘的伴隨癥狀，如嗜睡、厭食、虛弱等。 3病人的日常生活方式，如活動(dòng)程度、職業(yè)、工作性質(zhì) 4近期藥物治療情況，如是否用過抗生素、鐵劑、抗酸劑等 5糞便的顏色、氣味、硬度、形狀及成分,便秘,6病人攝入食物的種類、量，攝入液體的種類和量 7病人的全身一般情況，如是否消瘦、虛弱等表現(xiàn) 8檢查肛周有無痔、肛裂 9評(píng)估病人排便的環(huán)境 10肛門指檢了解有無腫塊,十三、心輸入量減少：壓力負(fù)荷改變：如高血壓,1、血壓及脈壓差。 2、脈搏、心率(速率及節(jié)律)。 3、呼吸的頻率、節(jié)律及深度。 4、皮膚、粘膜的顏色、濕度及彈性。 5、肢端的顏色及溫度。 6、尿量、尿比重。,十四、潛在并發(fā)癥-上消化道出血,1.既往的健康狀況，有無相關(guān)疾病 2.大便隱血試驗(yàn) 3.出血的方式：黑糞或嘔血 4.出血的觀察： （1）大便的顏色、性質(zhì)、形狀、量和次數(shù) （2）嘔吐物的顏色、性質(zhì)、形狀、量和次數(shù),上消化道出血,5.出血量的估計(jì)： （1）糞便隱血試驗(yàn)陽性:每日出血量在5ml以上 （2）黑糞：每日出血量在5070mL以上 （3）嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300mL以上,十五、腹瀉：腸粘膜分泌增多，如感染、中毒等,1.大便的量、顏色