1、休克急救與護(hù)理,學(xué)習(xí)重點(diǎn),休克的定義,定義 SHOCK 是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌注不足、所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞功能受損為特征的病理性癥候群,主要特征,休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過程 有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足 微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損 未及時(shí)處理可危及生命,有效循環(huán)血量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素： 充足的血容量 有效的心搏出量 良好的周圍血管張力,病因分類,低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性） 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,病理生理,各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)： 有效循環(huán)血

2、容量銳減、組織灌注不足 微循環(huán)障礙 代謝改變 器官繼發(fā)性損害,病理生理微循環(huán)收縮期,失血、失液 兒茶酚胺 收縮血管（外周和內(nèi)臟小血管） 止血，使循環(huán)血量重新分布、 保證重要臟器血供,病理生理微循環(huán)擴(kuò)張期,循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮 組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧 酸性代謝產(chǎn)物積聚、局部血管活性物質(zhì)釋放 Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮 血液淤積， Cap網(wǎng)內(nèi)靜水壓，通透性 血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度,回心血量， 重要臟器 灌注不足， 休克加重,病理生理微循環(huán)衰竭期,組織細(xì)胞缺血缺氧細(xì)胞死亡 血液高凝 微血栓,DIC,出血傾向,血液滯留,器官功能障礙,病理生理代謝改變,病理生理內(nèi)臟器官繼發(fā)

3、性損害,肺：ARDS 腎：ARF 心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高 肝：肝功能衰竭 胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素 進(jìn)入血液循環(huán),休克代償期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,脈搏增快,尿量減少,神志清楚,血壓略升或 降脈壓減小,治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙,呼吸增快,休克失代償期,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進(jìn)行性下降,腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷,休克表現(xiàn)、分期和休克程度,臨床表現(xiàn),血壓（BP) 代償期：正常或略升，脈壓 失償期：下降 （BP是休克失代償期的重要標(biāo)志，有重要參考價(jià)值，但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)

4、）,休克臨床表現(xiàn),休克不是低血壓!,血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!,臨床表現(xiàn),脈率，多出現(xiàn)在血壓變化之前 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 1.0 休克 2.0 嚴(yán)重休克,shock,一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床 二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏 三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓 四記量：尿量,休克的監(jiān)測(cè),shock21,休克的監(jiān)測(cè),中心靜脈壓(CVP) 代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為512cmH2O 主要受血容量、心功能影響 12cmH2O：心功能不全或血容量,休克的監(jiān)測(cè),肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為615mmHg PCWP低于正

5、常值時(shí)血容量不足 PCWP肺循環(huán)阻力增高 臨床意義與CVP相近，但更敏感,休克的監(jiān)測(cè),心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO = 每搏輸出量脈率 CI = CO/體表面積（m2）,休克的監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH PaO2 PaCO2 血乳酸,休克的監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 正常：1-1.5mmol/L 休克時(shí)：2.0mmol/L,休克的監(jiān)測(cè),DIC的檢測(cè)： 血小板80109/L 凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上 血漿纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性降低,護(hù)理診斷,體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血、失液有關(guān) 氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān) 體溫調(diào)節(jié)

6、紊亂：與細(xì)菌感染、組織灌注不足有關(guān) 焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS。,緊急措施,體位 保持呼吸道通暢 供氧 建立靜脈通路 保暖 病因分析 抗休克褲使用,緊急措施,休克體位： 頭抬抬高20 30 下肢抬高15 20,緊急措施維持呼吸功能,昏迷病人： 頭偏向一側(cè)或 置入通氣管， 并及時(shí)清理呼吸道異物,緊急措施維持呼吸功能,持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧 病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰 必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸,緊急措施抗休克褲的使用,通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保

7、證心腦重要器官的血供 對(duì)下肢出血有壓迫止血作用 心衰病人禁用 顱腦、胸腔出血者慎用,緊急措施體溫調(diào)節(jié),保暖 提高室溫、加蓋棉被 禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法 降溫 庫存血常溫下復(fù)溫,護(hù)理措施病因處理,需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù),護(hù)理措施立即建立靜脈通道,2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈 盡量選擇靜脈留置套管針,護(hù)理措施合理補(bǔ)液,補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀 有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水 在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而C

8、VP不變， 則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高35cmH2O ，則為心功能 不全。,護(hù)理措施維持酸堿平衡,輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解 重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液） 高血鉀處理,護(hù)理措施預(yù)防感染,嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則 加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理 加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素,護(hù)理措施血管活性藥物應(yīng)用,血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑 強(qiáng)心藥: 西地蘭,血管活性藥物的使用原則,SM50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容 血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的前提下使用 低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲,皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用,主要用于感染性休克 常