1、介紹post-radiationtherapyimagingappearancesincervicalcarcinoma，宮頸癌是世界女性第四常見癌癥。 國際婦產(chǎn)科聯(lián)合協(xié)會(FIGO )制定的宮頸癌分期標準主要通過臨床分期，不考慮淋巴結轉移情況。 疾病的早期是手術治療(如b1，或只積累陰道上部狹窄范圍的a1期)，年輕患者可考慮選擇保留生育功能的手術。 淋巴結轉移和局部晚期癌可以聯(lián)合外放射治療(EBRT )和每周順鉑化療接受腔內近距離放射治療(即聯(lián)合化療治療)。 治療前的影像在決定患者接受手術治療還是化療的階層中發(fā)揮著重要的作用。 對接受化療的患者，了解疾病的完整范圍，對制定早期放射治療范圍至關

2、重要。 放療后，用影像學影像評價治療反應。 PS是優(yōu)先的方法。 選擇聯(lián)合化療的患者，疾病早期患者選擇接受根治性手術治療(僅積累了低于b1或陰道上部狹窄范圍的a1期)。 但是，如果患者術后病理顯示復發(fā)的危險因素，患者還需要接受化療。 這些危險因素中腫瘤體積較大，包括50%以上宮頸間質浸潤、子宮旁浸潤、淋巴管間隙浸潤、淋巴結轉移。 顯示患者不適合局部晚期病變(iib-iva期)或遠處轉移(ivb期)或手術，需要接受外放射治療(EBRT )時，通常結合腔內近距離放射治療，并配合每周的順鉑化療。 同時接受化療的患者選擇，在臨床分期達到70%-75%的病例中是不正確的，尤其是早期患者。 MR因其優(yōu)異的軟

3、組織分辨率，優(yōu)先于宮頸癌分期，能正確識別晚期患者。 對于分期比FIGO B1期高的晚期病變，MR最好描述腫瘤的大小和位置。 MR還能描繪子宮旁浸潤(陰性預測值93%-100% )和骨盆側壁和相鄰臟器的浸潤(100%陰性預測值)。 如果存在，治療方法就進行化療。 MR顯示子宮旁浸潤，在進行正確分期方面優(yōu)于CT。 確定放療計劃、放療目標區(qū)域是最具挑戰(zhàn)性的任務之一。 腫瘤的局部和地區(qū)控制在很大程度上依賴于正確的劃分、定位，以及將必要劑量的放射線照射到可視腫瘤區(qū)域和潛在鏡下腫瘤區(qū)域。 腫瘤的靶點取決于腫瘤的體積和組織病理學、疾病的播種形式和放射生物學的原則。 腫瘤的大致靶向區(qū)域可見腫瘤區(qū)域(能看到臨床

4、和圖像)，臨床靶向區(qū)域較大，應包括顯微鏡下的危險區(qū)域。 計劃治療靶區(qū)與臨床靶區(qū)包含更大的邊界，在日常設置中考慮到放射線照射、患者運動引起的微小變化的宮頸癌中，腫瘤可隨膀胱和直腸的不同充盈度而變化(圖1a )。 使用放療計劃、橫斷面圖像和三維(3D )適應治療計劃，可以按目前大多數(shù)放療部門的常規(guī)做法，在提高腫瘤靶向量的同時，減少對臟器的危險量。 MR目前是描繪總輻射目標區(qū)域的最常見成像模式。 MRI、PET/CT、CT圖像被廣泛用于提高總體靶區(qū)的劃定，提高靶向性和腫瘤的局部控制，減少對周圍組織的輻射量。 (IMRT )強度調整放射治療是婦科惡性腫瘤放射治療方面的突破性改革。 調節(jié)波束強度可以提高

5、照射目標組織的照射量，減少照射健康組織的照射量，更好地控制原發(fā)性腫瘤，減少正常組織的照射量和毒性(圖1b )。 圖1 :宮頸癌患者，行調強放射治療(IMRT )。 (a )低劑量CT獲得圖制定了放射線治療計劃，幾乎目標區(qū)(紅)，臨床目標區(qū)(綠)計劃治療包括周圍附近的鏡下病灶在內的目標區(qū)(藍)，允許日常設置中的變化(b )低劑量CT表示的照射區(qū)，對原發(fā)性腫瘤(粉紅色)和左骨盆側壁淋巴結(紅)的放射治療計劃、近距離放射治療已成為宮頸癌標準治療的一部分。 近年來，通過在CT和MRI圖像中引入兼容的近距離放射治療內治療儀進行正確定位，減少移植相關并發(fā)癥，并利用3D技術對腫瘤進行了正確的界定(圖2 )。

6、 圖2 :近距離放射治療裝置進行宮頸癌治療。 近距離放射治療裝置(a )橫穿T2WI，是在腫瘤平面(長箭頭)上位置滿意的近距離放射治療器(短箭頭)，取得最佳效果(b )矢狀面CT表示原位癌的近距離放射治療內治療器，描繪出大致目標區(qū)(紅色)和臨床目標區(qū)(綠色)。 CT和MRI在近距離放射治療裝置的應用中起著重要作用，定位準確，排除并發(fā)癥。 放射治療計劃是在移植近距離放射治療裝置的情況下，發(fā)生了2%的子宮和陰道穿孔。 子宮穿孔更常見，主要是由于宮頸解剖變形、晚期疾病引起的椎管狹窄、放射后纖維化或先行錐切術。 其他風險因素包括后傾/后屈子宮，或極度前傾/前屈子宮。 在CT和MRI中，當完全貫穿子宮肌

7、層的內治療儀貫穿漿膜層，發(fā)生子宮穿孔時，子宮底是最常見的部位。 穿孔后，內治療儀必須取出重新配置。 膀胱瘀的形成被認為是近距離放射治療的復雜并發(fā)癥。 宮頸癌放療后的影像學表現(xiàn)，MRI可早期預測治療失敗，用于檢查腫瘤局部復發(fā)。 通過評價腫瘤大小和宮頸信號強度的變化，觀察治療反應MRI上腫瘤體積連續(xù)性的縮小，顯示局部控制和長期穩(wěn)定。 在放療期間，腫瘤體積消退率比治療前的腫瘤體積和放療后殘留腫瘤體積有較大的預后價值。 治療反應可以直接(幾周內)也可以延遲。 治療相關信號強度的變化可以用通常的MRI持續(xù)69個月。 宮頸腫瘤反應性纖維化和萎縮，宮頸間質T2低信號是放療完全反應的最可靠指標(圖3 )。 圖

8、3:54y，IIB期宮頸癌化療后，原發(fā)性腫瘤完全緩解。 快速自旋回波MR矢狀面(a )橫截面(b) T2WI顯示的IIB期insitu宮頸癌伴有子宮旁浸潤。 化療開始后12M，矢狀(c )和軸位(d )得到的T2WI顯示宮頸縮短。 宮頸基質低信號(箭頭)與治療的完全反應一致。 宮頸癌放射治療后的影像學表現(xiàn)為，靜脈注射釓對比劑后，在放射治療后的纖維化、放射治療后的炎癥、壞死等情況下，能看到宮頸強化。 因此，比較擴展序列通常不使用。 分布式加權圖像序列可能是有用的。 因為殘留的放射線治療相關的炎癥組織沒有顯示分散限制(圖4 )。 在治療期間，ADC的早期變化和腫瘤的血液供給可能有助于預測結果，但現(xiàn)

9、在不是正常評價的一部分。 圖4:41y，IB2期宮頸癌的完全治療反應。 T2WI矢狀(a )和(ADC)(b )表示信號大的宮頸占位，分散受到限制。 患者接受化療后進行腔內近距離照射。 矢狀T2WI(c )和ADC(d )在治療2個月后顯示體積小的殘留腫瘤(箭頭)。 矢狀T2WI(e )、ADC(f ) (治療完全結束后6個月)顯示一個等信號的最小殘留區(qū)域(箭頭)，但f沒有偏差。 相當于完全治療反應。 宮頸癌放療后的影像學表現(xiàn)在治療后開始隨訪影像檢查的時間間隔和頻率方面尚不一致。 MRI評價通常在EBRT4周后和近距離放射線治療前。 但是，大多數(shù)在治療結束后36個月后進行PS檢查。 FDG P

10、ET/CT評價可疑復發(fā)例，排除患者盆腔復發(fā)是否有遠處轉移。 難治性疾病在完全治療的6個月后有腫瘤殘留，典型的是T2等信號的分散受到限制，攝取FDG。 復發(fā)是腫瘤局部再生、遠程轉移或完全治療6個月后兩者存在。 最常見的復發(fā)部位僅限于骨盆內：宮頸內、子宮旁、陰道穹窿或骨盆側壁。腫瘤復發(fā)通常表現(xiàn)為T2WI低信號背景上不均勻的高信號團塊。 早期隨訪圖像難以區(qū)分放學后的治療殘留和早期腫瘤復發(fā)。 分散加權圖像有助于區(qū)分兩者。 放療后有反應，宮頸癌放射治療影響子宮體和卵巢，特別是絕經(jīng)前女性。 卵巢分泌雌激素減少，子宮體積和解剖學變化可能類似于絕經(jīng)后女性，子宮內膜變薄后子宮萎縮。 放射治療對卵巢的影響取決于患

11、者的年齡和放射量。 20Gy以上的給藥量會導致卵泡活性降低，引起永久不孕和實質卵巢功能不全(圖6 )的年輕患者，試圖用卵巢轉位術，即卵巢手術移動放射野，保存卵巢功能，防止過早閉經(jīng)。 圖6:33y，IB1期宮頸癌為骨盆側壁淋巴結陽性，接受化療后卵巢變化。 (a )軸位T2WI顯示正常青年女性兩側卵巢的大小和卵泡活性(箭頭) (b )軸位T2WI顯示3年后兩側卵巢的實質萎縮和少量卵泡(箭頭)。 放射線治療后可以預想到反應，腸放射線可能會引起腸粘膜的急性炎癥和細胞壞死。 受影響的腸前綴顯示水腫引起信號強度增加，腸壁增厚，直腸周圍間隙信號增高(圖7 )。 發(fā)生這些變化時，通常沒有臨床癥狀。 圖7:54

12、y，iia期宮頸癌化療后腸道變化。 (a )軸位T2WI，治療6個月后，直腸壁肥厚和直腸壁高信號(箭頭)是放射線治療后早期的期待表現(xiàn)。 外側的低信號表示保留的腸壁。 骨盆少量游離流體和軟組織浮腫(箭頭)。 (b )軸位T2WI，治療后18個月直腸壁肥厚(箭頭)和浮腫。 放射線治療后可以預想到反應，膀胱包括照射后馬上在影像學上增加浮腫的膀胱壁。 CT明顯增強，T2WI表現(xiàn)為粘膜泡性水腫的高信號(圖8 )。 這些變化很常見，但與癥狀無關。 圖8:50y，放療后膀胱預期的急性變化： 軸位T2WI圖像顯示膀胱壁浮腫的高信號(白箭頭)、粘膜泡性浮腫(黑箭頭)、直腸肥厚和軟組織浮腫(箭頭)。 放射線治療后

13、，期待有反應，骨髓照射后，對放射線敏感的骨髓造血細胞壞死，進行了脂肪替代。 這些變化在放射線治療后兩周內能很快檢測出來。 骨髓脂肪置換區(qū)域邊界清晰，在限定于放射區(qū)域的T1WI、T2WI上出現(xiàn)高信號(圖9 )。 骨盆內軟組織放療后，骨盆內軟組織，如直腸周圍和骶前間隙水腫，T2WI線狀高信號(圖8、9 )。 圖9:40y，iib期宮頸癌化療后，骨髓變化可預料。 矢狀T2WI顯示在放射區(qū)域內，脂肪取代骨髓(虛線下的區(qū)域)，T1WI和T2WI顯示高信號。 原發(fā)性腫瘤顯示出治療的完全反應，恢復了宮頸正常的低信號(箭頭)。 放療后并發(fā)癥、放療后并發(fā)癥分為急和慢性(表2 )。 最常見的急性毒性作用為胃腸癥狀

14、(腹痛、腹部膨脹、食欲不振、惡心、腹瀉、急性后重)、外陰陰道紅斑、放射性膀胱炎(尿急、頻率、排尿困難)。 在約1.5%的病例中觀察到急性泌尿系毒性作用，在約8%的病例中觀察到胃腸癥狀。 最嚴重的放療后晚期并發(fā)癥包括需要手術的狹窄、直腸陰道瘀、出血性膀胱炎、出血性直腸炎。 宮頸并發(fā)癥、宮頸狹窄是宮頸癌放療后嚴重的晚期并發(fā)癥。 通常發(fā)生于治療后9個月，患者出現(xiàn)陰道流液和腹部不適。 宮頸狹窄因子宮頸管狹窄引起的陰道積血/積液而擴張。 宮腔出血在T1WI和T2WI顯示出不同的信號強度，主要取決于出血時期，最常見的是宮腔充滿高信號液體而擴大(圖10 )。 宮頸狹窄繼發(fā)于放療后宮頸纖維化，宮頸基質顯示彌漫

15、性T2WI低信號，可能是腫瘤復發(fā)引起的宮頸狹窄、T2WI等信號。 宮頸壞死是一種少見的并發(fā)癥，吸煙者更常見。MRI表現(xiàn)非特異性，包括宮頸縮短、宮頸T2WI等高信號、腔內內積氣。 禁煙后可逆。 圖10、61y、iib期宮頸癌化療治療后宮頸狹窄。 (a )矢狀T2WI表示宮頸前部的大的等信腫塊(箭頭)。 (b )矢狀T2WI和(c )軸位T1WI治療完成12個月后，宮腔擴張，內充滿高信號成分，與蛋白質相似。 宮頸變短，宮頸管變窄(b箭頭)，治療完全緩解，無復發(fā)跡象。 氣孔形成、氣孔是宮頸癌放射治療后的晚期并發(fā)癥，最常見的宮頸癌放射治療后的氣孔形成是膀胱陰道和陰道直腸道。 膀胱陰道瘀患者通常表現(xiàn)為血

16、尿，頻繁尿路感染，通過陰道有漏尿和局部疼痛。 陰道直腸瘀表現(xiàn)為無意識排氣排便和間歇性陰道流液。 MRI可以用于描述位置、范圍、鎖孔的復雜性，也可以用于確定潛在原因，是由放射線治療或復發(fā)引起的。 MRI還顯示了與放射線治療相關的骨盆纖維化和粘連的優(yōu)點。 微管圖像的特征取決于內容物，即氣體、液體或兩者的結合。 通常，在相鄰的兩個器官之間充滿T2WI高信號的液體通路可以認為是氣孔，矢狀面表示最好(圖11a )。 形成了瘀孔，CT很難直接觀察瘀孔，但有在膀胱中能看到氣體的間接征兆。 CT發(fā)現(xiàn)排泄期或后造影劑填充膀胱或直腸有助于診斷(圖11b )。 口周軟組織腫塊在T2WI上有等信號(圖12 )或惡性腫

17、瘤征象(淋巴結增大)時，強烈懷疑復發(fā)。 與放射治療相關的氣孔治療具有挑戰(zhàn)性，取決于氣孔管的類型和復雜性。 治療方法為保守治療、手術修復、手術切除、分流臟器。 圖11、45y、iv期宮頸癌化療后，形成了瘀孔，治療后4年反復發(fā)作尿路感染、發(fā)熱和腎功能惡化。 箭頭狀位置T2WI(a )和箭頭狀CTU(b )顯示膀胱后壁和陰道前壁之間的通路(箭頭)。 直腸水腫(箭頭a )和脂肪代替骨髓。 圖12、68y為宮頸癌化療12個月后反復發(fā)生的尿路感染和陰道流液。 軸位(a )和箭狀(b)T2WI影像顯示膀胱陰道瘀(箭頭)和大等信號宮頸占位，示復發(fā)。 胃腸并發(fā)癥、骨盆照射約有5%-15%的胃腸并發(fā)癥的風險，多發(fā)

18、生于劑量超過45-55Gy的外部照射患者。 慢性胃腸輻射損傷通常與劑量有關，暴露幾個月至幾年后發(fā)生。 小腸腸炎通常蓄積小腸的固定部分、回腸末端。 損傷是小腸壁肥厚和腸道和周圍脂肪的迂曲。 慢性纖維化導致腸前綴的分離，與其他腸前綴粘連，管腔狹窄引起腸梗阻(圖13 )。 結腸主要為乙狀結腸和直腸，粘膜損傷可引起結腸炎和直腸炎。 通常，在MRI中直腸腸壁變厚，管腔變窄，直腸前間隙擴大。 圖13，68y宮頸癌化療后，出現(xiàn)放射線引起的腸狹窄、嘔吐和腹痛。 (a )軸位T2WI顯示狹窄的小腸(箭頭)。 患者接受開腹摘除了狹窄部腸道。 (b )軸位CT圖像顯示骨盆內腸壁肥厚和強化，可見小腸前綴和狹窄管腔(箭頭)。 泌尿系并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥依賴于劑量，劑量超過70Gy (膀胱高度放射敏感)。 12%的患者發(fā)生急性放射性膀胱炎，急性期T2WI常見膀胱壁水腫。 出血性膀胱炎可能是放射線治療引起的晚期并發(fā)癥，導致血尿和血塊的形成。 超聲波評價通常有助于診斷，顯示血液凝固塊(沒有膀胱移動的血管回聲)。 大部分放射線治療引起的變化可以緩解。 少數(shù)發(fā)展成膀胱壁纖維化，膀胱容量減少。 MRI纖維化表現(xiàn)為膀胱壁內的線狀低信