1、解讀碘對比劑使用指南（V2）,梁長虹內(nèi)容,解讀第二版與第一版的區(qū)別 對比劑安全規(guī)范使用 對比劑使用相關(guān)問題,解讀第二版與第一版的區(qū)別,內(nèi)容分類更科學,第一版目錄 碘過敏試驗 使用碘對比劑前的準備工作 腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用碘對比劑原則 有對比劑腎病高危因素的患者血管內(nèi)使用碘對比劑注意事項 碘對比劑非腎毒性反應 使用碘對比劑禁忌癥 碘對比劑血管外的使用,第二版目錄 碘對比劑基本結(jié)構(gòu)及分類 使用碘對比劑前的準備工作 使用碘對比劑原則 對比劑腎病 碘對比劑血管外滲 碘對比劑全身不良反應 使用碘對比劑禁忌癥 碘對比劑血管外使用,新增：碘對比劑基本結(jié)構(gòu)及分類,碘對比劑基本結(jié)構(gòu)

2、：三碘苯環(huán)衍生物 碘對比劑分類 離子型和非離子型 單體和雙體 高滲、次高滲和等滲,備注：本次修訂用“次高滲”對比劑概念替代“低滲”對比劑概念 次高滲對比劑（原低滲對比劑）是相對高滲對比劑而言，而等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言；事實上，次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍,突出強調(diào)“水化”的機制和重要性,水化：建議在使用碘對比劑前4 小時至使用后24 小時內(nèi)，對患者給予水化 水化的可能機制 增加腎血流量 降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性 降低對比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性 等滲性生理鹽水可擴充血管內(nèi)容積 用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害 水化的方法 動脈內(nèi)用藥者 推薦在對比

3、劑注射前6-12小時注射0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液 注射對比劑后亦應連續(xù)靜脈補液，不少于100ml/小時，持續(xù)24小時 提倡聯(lián)合應用靜脈補液與口服補液以提高預防對比劑腎病效果 靜脈內(nèi)用藥者 口服補液方式：口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時 條件允許者，建議采用2.5.2條款中動脈內(nèi)用藥者水化方法,避免短時間內(nèi)重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議 2次使用碘對比劑間隔時間14天 （第一版為7天）,Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee

4、 guidelines. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.,對比劑腎?。–ontrast-induced Nephropathy，CIN）,內(nèi)容大幅增加 概念 病理生理學 基礎腎功能評估 CIN危險分層 滲透壓及粘滯度在CIN發(fā)生中的作用 最大對比劑用量公式 給藥方式 對比劑使用時間間隔 CIN的預防 CIN的預后,CIN的病理生理學 碘對比劑腎毒性包括化學毒性（離子性、含碘物質(zhì)）、滲透毒性、組分中與粘滯度相關(guān)毒性。 關(guān)于對腎毒性的相關(guān)機制，目前尚無足夠證據(jù)達成共識,基礎腎功能評估 在使用碘對比劑前，建議采用MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計算eGFR（

5、估算的腎小球濾過率） MDRD公式（適合中國人的改良形式） GFR（ml/min/1.73 m2）=175Scr(mg/dl)-1.154年齡-0.203(0.79女性) 緊急時，可在沒有評估腎功能情況下進行使用碘對比劑,滲透壓及粘滯度在CIN發(fā)生中的作用 多數(shù)觀點認為，兩者在對比劑腎病的發(fā)生發(fā)展過程中均起作用 滲透壓 滲透壓高于血液的對比劑會導致血管收縮 滲透性利尿、腎性貧血 粘滯度 粘滯度較高的對比劑與血液混合，可致微循環(huán)血流一過性減慢 腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導致髓質(zhì)血流降低,對比劑腎病的危險分層 危險因子 危險因子積分預測,風險評分 CIN風險 透析風險,5 7.5% 0.0

6、4%,6-10 14.0% 0.12%,11-16 26.1% 1.09%,16 57.3% 12.6%,最大對比劑用量公式 推薦最大對比劑用量5ml體重(kg)/基礎血清肌酐(mg/dl),給藥方式 動脈內(nèi)比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險 經(jīng)腎動脈和腹主動脈注射對比劑，使腎臟損傷可能性更大,對比劑使用時間間隔 重復造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險因素 72小時內(nèi)重復應用診斷劑量對比劑是發(fā)生CIN的獨立預測因子 建議：兩次對比劑應用間隔時間最好為14天,對比劑腎病的預防 詢問病史 水化 關(guān)于藥物 沒有足夠證據(jù)證實使用藥物可以降低發(fā)生CIN 目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證可以降低發(fā)

7、生CIN 血液濾過 血液濾過預防CIN的作用有待進一步證明 臨床實驗中，血液濾過本身影響研究的終點,對比劑腎病的預后 通常為一過性，血清肌酐在給藥后3天達峰值，10天左右回到基線水平 如果給藥后24小時內(nèi)血清肌酐水平增加不超過0.5mg/100ml，則不傾向發(fā)生可察覺的CIN 轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結(jié)果,碘對比劑不良反應的處理措施,第二版按以下三類反應進行處理 急性不良反應：對比劑注射后1小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反應 遲發(fā)性不良反應：對比劑注射后1小時至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應 晚遲發(fā)性不良反應：通常在對比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應,使用碘對比劑絕對禁忌癥,甲狀腺

8、功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑 （第二版） 有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑（第一版）,應慎用碘對比劑的情況,第二版中取消的情況有： 分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細胞瘤者 重癥肌無力,推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容,在“使用碘對比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應 ”中，增加 中度不良反應 嚴重嘔吐、明顯的蕁麻疹、面部水腫、咳嗽、呼吸困難、血管迷走神經(jīng)反應等,22,碘對比劑規(guī)范使用中需要注意,碘對比劑基本知識 碘過敏試驗 知情同意書 碘對比劑使用血流動力學,23,碘對比劑,24,倫琴發(fā)現(xiàn)x線 1895年 亞硝酸鉛豚鼠胃造影 1896年 亞硝酸鉍+食物-青蛙/人胃造

9、影 1897年 Rumpel比較不同對比劑人胃腸道造影 1897年 Moses Swick發(fā)明Uroselecten IVP 1928年 苯環(huán)+一個碘原子 Diodrast(碘吡啦舍) 1930年 苯環(huán)+二個碘原子 Uroken(醋碘苯酸鈉/烏洛康) 1950年 Torsten Almen合成Metrizamide(甲泛糖胺) 1969年,25,第一個非離子型碘對比劑-Amipaque 1973年 Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque 1982年 Bracco Iopamidol(碘異肽醇)碘必樂 拜耳先靈 Iopromide(碘普羅胺)優(yōu)維顯 泰科 Optiray(安射力) 雙聚體

10、非離子型Vaspaque/Iotrolan,26,碘對比劑給我們帶來什么？,改變對比度 反映組織或器官血液供應狀態(tài) 33KeV k edge效應提供與其他類似密度物質(zhì)區(qū)分，有助于血管與骨的分離 30年歷程鑄就輝煌，也帶來了CIN 腎功能不全等危險因素 滲透壓 粘滯度 .,27,碘過敏試驗？,28,29,Radiology 1991;178:363,非離子型對比劑嚴重副反應非常低 嚴重副反應在做與不做碘過敏試驗之間無差別 做與不做碘過敏試驗之間,無副反應者也無差別 預防用藥沒有作用 小劑量碘過敏試驗對于離子型和非離子型均沒有意義,30,碘過敏試驗現(xiàn)狀,不進行/進行碘過敏試驗單位50%：50% 進

11、行碘過敏試驗方法存在問題 試驗用離子型，增強使用非離子型 試驗用A公司產(chǎn)品，增強使用B公司產(chǎn)品 試驗用A批次產(chǎn)品，增強使用B批次產(chǎn)品 皮試？粘膜試？靜脈試？,31,碘過敏試驗有必要嗎？,30萬例/33萬例多中心試驗結(jié)果 Radiology 1980/1991 2010年藥典？ 藥典與產(chǎn)品說明書之間法律地位？ 不執(zhí)行產(chǎn)品說明書使用說明結(jié)果？ 目前產(chǎn)品說明關(guān)于碘過敏要求？,32,取消碘過敏使用建議路徑,收集碘過敏使用相關(guān)文件 指南、藥典、產(chǎn)品說明書、相關(guān)法律文書 向醫(yī)院管理部門申請 與醫(yī)務管理、藥品管理部門、藥劑科、倫理委員會等 建立碘對比劑使用SOP 醫(yī)務、急癥、麻醉 培訓使用科室所有人員(CP

12、R) 建立碘對比劑相關(guān)文檔,33,碘對比劑會產(chǎn)生過敏副反應？,碘對比劑不是引起過敏反應 對比劑分子小850kD 無抗體發(fā)現(xiàn) 再次使用發(fā)生機率8-25% 過敏反應者，再次使用100%發(fā)生,Bettmann MA, Heeren T, Greenfield A, Goudey C. Adverse events with radiographic contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology 1997; 203:611-620,34,難以簡單回答，使用不同品種？ 多數(shù)患者還是可以使用碘對比劑，極少數(shù)

13、再次發(fā)生 沒有有效預防再次發(fā)生方法 使用預防用藥可減輕輕度副反應 如果使用，必須準備好搶救器械和有搶救經(jīng)驗醫(yī)生,既往使用碘對比劑有過敏樣副反應怎么辦？,35,過敏相關(guān)問題,哮喘增加過敏？ 支氣管痙攣 使用受體阻滯劑 對海鮮過敏者 有機碘和無機碘,36,知情同意書,碘對比劑死亡率? 其他嚴重副反應同樣很低 簡單說無需簽署知情同意書 有高風險者，需要簽署知情同意書 Information Sheet-調(diào)查表 律師肯定認為有必要,Bush WH. Informed consent for contrast media (opinion). AJR Am J Roentgenol 1989; 152:

14、867-869 Bettmann MA, Heeren T, Greenfield A, Goudey C. Adverse events with radiographic contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology 1997; 203:611-620,37,Bush WH. Informed consent for contrast media (opinion). AJR Am J Roentgenol 1989; 152:867-869,38,增強前告知義務 掃描申請單上注意事項,39

15、,碘對比劑使用前醫(yī)者針對患者,告知 詢問 建議簽署“碘對比劑使用知情同意書” 患者水化,40,碘對比劑使用前告知,向患者或其監(jiān)護人告知對比劑使用 適應癥 禁忌癥 可能發(fā)生的副作用 注意事項,41,碘對比劑使用時候溫度,對比劑儲存室溫/工作流快加溫不足 液體溫度與粘滯度關(guān)系 碘對比劑25與37粘滯度高1倍 CIN與粘滯度,42,溫度對溶液的粘滯度影響 隨著溫度升高，粘滯度降低,43,患者水化,建議患者在使用碘對比劑前4 h至使用后24 h內(nèi)給予水化，補液量最大100 ml/h 補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑 在特殊情況下（如：心力衰竭等），建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師,44,碘對比劑使用,對比

16、劑使用劑量和適應證 按照產(chǎn)品說明書中確定的劑量范圍和適應證范圍 對比劑處理 碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求 使用前建議加溫至37 避免重復使用診斷劑量 使用碘對比劑后觀察30分鐘,45,建立碘對比劑使用SOP建議,碘對比劑使用知情同意書 碘對比劑使用安全告知 CIN高危因素掌握和評估 碘對比劑使用方法 碘對比劑溫度 碘對比劑使用前、中、后過程,46,建立碘對比劑使用SOP,建立碘對比劑使用規(guī)范流程 所有工作人員的CPR培訓 建立快速搶救通道 建立應急反應措施,47,碘對比劑使用中優(yōu)化問題 ？mgI/去脂肪體重 單位時間內(nèi)注射的碘量(碘流率)！ 掃描延遲時間 血管成像與實質(zhì)性器官成像差別

17、,48,碘對比劑藥代動力學,49,體重與對比劑,體重影響血管和實質(zhì)強化 流率相同，體重越重，增強程度越低單位體重分布碘量減少 峰值到達時間(TTP)不變,相同劑量，注射流率相同，但體重不同，也就是ml/kg bw不同,50,心輸出量與對比劑,降低心輸出量 循環(huán)緩慢，對比劑到達延遲，延遲增強、增強程度更高、強化時間延長,心輸出量降低60%，主動脈強化增強30%，肝強化增加2%,Bae KT. Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Radiol

18、ogy 2010;256:3261,51,對比劑量,碘濃度和注射流率不變，提高對比劑量 更強的強化 更長時間的強化 提高對比劑量將增寬對比劑的平臺期時間,52,注射流率,劑量和碘濃度不變，提高注射流率 動脈強化程度更高 對比劑到達峰值時間縮短 動脈峰值平臺期寬度變窄 掃描動脈峰值增強的延遲時間縮短,Mitsuzaki K，et al. Multiple-Phase Helical CT of the Liver for Detecting Small Hepatomas in Patients with Liver Cirrhosis: Contrast-Injection Protocol

19、and Optimal Timing. AJR1996;167;753-757,53,碘濃度與對比劑增強效果,總碘量和流率不變，使用高濃度對比劑 興趣區(qū)強化更明顯 對比劑到達峰值時間縮短 動脈峰值平臺時間寬度變窄 掃描動脈峰值所需延遲時間更短,54,碘對比劑增強影響因素,檢查技術(shù)相關(guān)因素 對比劑劑量、濃度、注射流率 掃描延遲時間 患者因素 體重、心輸出功能,55,公斤體重決定對比劑量是否合理？,Ho LM, et al.認為去脂體重計算對比劑方案在實體腫瘤增強顯示上變異性小 對比劑滲入脂肪組織很少，基本不強化,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining C

20、ontrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDetector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,56,研究4組，測量肝、門靜脈、主動脈強化及標準差 固定劑量125ml 根據(jù)總體重，1.78ml/kgBW, 流率0.058ml/sec-1/kgBW 計算去脂體重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(

21、0.080)ml/sec-1/kgBW 測量去脂體重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW 各組強化程度，包括增強程度和，差異無統(tǒng)計學意義 結(jié)果標準差Levene分析，測量去脂體重組最小,By excluding highly variable but poorly perfused adipose tissue from calculation of contrast medium dose, the measured LBW protocol may lessen patient-to-patient enhancement variabili

22、ty while maintaining satisfactory hepatic and vascular enhancement.,測量去脂體重決定劑量，取得滿意肝與血管增強效果，患者之間強化程度變異小,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining Contrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDet

23、ector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,57,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining Contrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDetector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,58,不同體重與不同脂肪含量需要不同量

24、對比劑,300mgI/mL 2mL/kgBW，流率4mL/s 主動脈強化50HU后45s/150s 測量主動脈和肝HU/I與體重/BMI成反比 4.1-0.44BW(低體重組)；2.7-0.017BW(高體重組) 高體重者，無需隨體重增加那樣增加對比劑量 調(diào)整后MHE與BFP相關(guān),Kondo H, et al. GASTROINTESTINAL IMAGING: Optimal Contrast Material Dose for Abdominal CT. Radiology 2008;249:872,59,總體重、去脂體重及血容量對劑量的影響 TBW組0.6gI/kgBW; LBW組0.8

25、21gI/kgBW; BV組8.6(m)9.9(f)gI/LVB,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhancement at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,血容量估算 男性33.164(H/2.54)0.725(TBW/0.4536)0.423-1229 女性34

26、.85(H/2.54)0.725(TBW/0.4536)0.423-1954,Bae KT , Heiken JP . Scan and contrast administration principles of MDCT . Eur Radiol 2005 ; 15 ( suppl 5 ): E46 E59,60,三組 主動脈/肝門靜脈期增強,三組 標化后肝最大增強程度,三組 主動脈/肝門靜脈期增強 HU/gI,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhance

27、ment at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,61,門靜脈期HU/gI相關(guān)系數(shù)，LBW組高,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhancement at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean

28、Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,62,碘對比劑增強臨床問題,碘流率 IDR=(?mgI/mL)/1000 x注射流率(FR) 不低于1.2gI/s；最好1.6gI/s1 配合低電壓+迭代算法可以降低碘流率 碘量=注射流率x注射時間 注射時間=估計延長時間+掃描時間2 雙筒注射器注射生理鹽水非常重要？,1. Matoba M, et al. Depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma with 64-MDCT: comparison of moderat

29、e- and high-concentration contrast material with and without saline flush. Am J Roentgenol 2009;193:73844 2.Yanaga Y, Awai K, Namimoto T, et al. Optimal contrast dose for depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma at dynamic CT using 64-MDCT. Am J Roentgenol 2008;90:10039,3. Fleischmann D. How to design injection protocols for multiple detector-row CT angiography (MDCTA). E