1、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),天津市病案質(zhì)控中心 2011年6月17日,質(zhì)量檢查原則,公平、公正、公開 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行檢查 嚴(yán)格按照天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查裁定 注重內(nèi)涵質(zhì)量的審核,檢查科室,綜合醫(yī)院內(nèi)科（包括：心內(nèi)、腎內(nèi)、消化、呼吸、神內(nèi)） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 婦科（不包括產(chǎn)科） 專科醫(yī)院重點(diǎn)科室,檢查范圍（出院病歷）,2011年3月14日以后至2011年5月31日期間住院并出院的病歷10份；住院時(shí)間不少于10天（內(nèi)科、外科病歷各5份，其中ICU相關(guān)病歷4份） 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷（包括死亡病歷2份，內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)各一份）,檢查范圍（運(yùn)行

2、病歷）,5份：內(nèi)科病歷2份，外科病歷3份 住院時(shí)間不少于7天 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷。,檢查內(nèi)容,核心制度落實(shí)（四項(xiàng)內(nèi)容） 醫(yī)療安全目標(biāo)（三項(xiàng)內(nèi)容） 診療技術(shù)及合理用藥（兩項(xiàng)內(nèi)容） 臨床基礎(chǔ)與規(guī)范（六項(xiàng)內(nèi)容）,核心制度落實(shí),三級(jí)查房 病例討論 搶救記錄 會(huì)診及交接班,三級(jí)查房評(píng)價(jià),上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn) 對(duì)疾病的診斷分析、鑒別診斷及指導(dǎo)治療的治療原則具體依據(jù)與分析 主治醫(yī)師日常查房內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變及檢查結(jié)果的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果 審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷,三級(jí)查房評(píng)價(jià),主（副）主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成 副主任以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)病

3、情的進(jìn)一步分析及對(duì)診療的意見 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者的診療，在診治疾病及搶救中起到把關(guān)作用。 對(duì)有教學(xué)意義的病例進(jìn)行必要的示教。 介紹當(dāng)前國內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)。,三級(jí)查房提示,無上級(jí)醫(yī)師查房記錄或上級(jí)醫(yī)師首次查房未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,病例討論評(píng)價(jià) 疑難病歷討論,對(duì)確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，應(yīng)具體記錄討論內(nèi)容。 討論內(nèi)容包括病情及診斷分析、進(jìn)一步需做的檢查、下一步治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。 要有主持人小結(jié)意見。,病例討論評(píng)價(jià) 手術(shù)前病歷討論,對(duì)病情較重患者或手術(shù)難度較大的手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討論。 新開展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。

4、 探查術(shù)要有術(shù)前討論。 應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析。 要有主持人小結(jié)意見。,病例討論評(píng)價(jià) 死亡病歷討論,每例死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。 病人住院至病情惡化前后給予的治療及治療后的病情變化。 對(duì)于死亡原因及搶救措施的分析。 國內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法效果的的分析。 要有主持人小結(jié)意見,病例討論提示,無死亡病例討論 單項(xiàng)扣分,搶救記錄評(píng)價(jià),要及時(shí)詳細(xì)記錄病人的病情變化及進(jìn)展。 搶救方案的實(shí)施經(jīng)過要體現(xiàn)其搶救的及時(shí)性、連續(xù)性。 搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱 。 搶救無效死亡，死亡時(shí)間要準(zhǔn)確，要注明死亡的確切原因。 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成

5、。,搶救記錄提示,無搶救記錄或搶救記錄與醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,交接班及轉(zhuǎn)科記錄評(píng)價(jià),交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 。 接班記錄不可照抄交班記錄；轉(zhuǎn)入記錄不可照抄轉(zhuǎn)出記錄。,會(huì)診記錄評(píng)價(jià),申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要闡明患者病情及診療情況，寫明邀請(qǐng)會(huì)診科室，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。 會(huì)診意見記錄內(nèi)容：應(yīng)包括對(duì)病史的補(bǔ)充、查體所見及對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見，記錄在會(huì)診申請(qǐng)單上。,會(huì)診記錄評(píng)價(jià),普通會(huì)診意見應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 。 申請(qǐng)記錄和會(huì)診記錄中要注明請(qǐng)會(huì)診及會(huì)診時(shí)間，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 申請(qǐng)會(huì)診科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程

6、記錄中。,會(huì)診記錄提示,已發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)而無會(huì)診意見或在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)未完成 單項(xiàng)扣分,醫(yī)療安全目標(biāo),各種告知與知情同意 圍手術(shù)期記錄及手術(shù)安全核查 輸血及有創(chuàng)操作,告知與知情同意評(píng)價(jià),患者入院后72小時(shí)內(nèi)要有病情告知。 每例手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作必須有患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名的知情同意書 。 選擇或放棄檢查、治療或搶救措施應(yīng)有患者或授權(quán)人簽名,告知與知情同意評(píng)價(jià),自動(dòng)出院應(yīng)有患者或被授權(quán)人簽名并有明確的后果告知 。 患者病情危重應(yīng)有病危醫(yī)囑及病危（病重）通知單 。 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 。,告知與知情同意提示,已手術(shù)而無手術(shù)知情同意書 已麻醉而無麻醉知情同意書 已輸血而無

7、輸血知情同意書 單項(xiàng)扣分,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)記錄。 手術(shù)者術(shù)前要有查看患者記錄。 每例手術(shù)必須要有手術(shù)安全核查記錄。 每例手術(shù)必須要有麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄在術(shù)后即刻完成 。,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或一助（術(shù)者簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)詳細(xì)具體記錄手術(shù)全過程 。 麻醉記錄由麻醉師術(shù)后即刻完成，內(nèi)容詳細(xì)具體并簽名 。 手術(shù)植入物條碼要粘貼病歷中,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者查看患者記錄,圍手術(shù)期記錄提示,無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 。 無麻醉記錄

8、 單項(xiàng)扣分,輸血及有創(chuàng)操作評(píng)價(jià),輸血或使用血液制品當(dāng)天病程應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類、輸血量及輸血反應(yīng)。 輸血病歷中應(yīng)有輸血前五項(xiàng)檢查報(bào)告病程應(yīng)有輸血反應(yīng)記錄,輸血及有創(chuàng)操作評(píng)價(jià),有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻完成。 時(shí)間完整（包括記錄時(shí)間、操作開始及持續(xù)時(shí)間）。 操作步驟詳細(xì)具體，層次清楚。 操作后患者生命體征情況及注意事項(xiàng)。 操作物送檢情況。,輸血及有創(chuàng)操作提示,無有創(chuàng)操作記錄或操作記錄未在操作結(jié)束后及時(shí)完成。 單項(xiàng)扣分,診療技術(shù)與合理用藥,診療技術(shù) 合理用藥,診療技術(shù)評(píng)價(jià),按規(guī)定書寫病程記錄 。 記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化，分析其原因，有針對(duì)性地觀察記錄診療措施及效果 。

9、 對(duì)異常檢查結(jié)果應(yīng)分析其臨床意義，并有相應(yīng)的處理意見 。,診療技術(shù)評(píng)價(jià),采取的重要診療措施。 重要醫(yī)囑更改的理由及效果。 病情變化的分析討論和評(píng)估。,合理用藥評(píng)價(jià),特殊藥物使用的依據(jù)分析。 規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用及抗生素使用分級(jí)管理,臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范,入院記錄 首次病程記錄 出院（死亡）記錄 輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理 病案首頁 病歷書寫規(guī)范,入院記錄評(píng)價(jià),主訴簡明扼要、規(guī)范 。 現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符 。 現(xiàn)病史癥狀系統(tǒng)，發(fā)病時(shí)間與誘因明確；疾病演變情況和入院前診治經(jīng)過及發(fā)病以來一般情況 。 既往史規(guī)范、系統(tǒng)、全面 。 個(gè)人、婚育史記錄應(yīng)全面具體 。,入院記錄評(píng)價(jià),家族史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺

10、傳傾向的病史；直系家族成員的健康疾病及死亡 。 查體項(xiàng)目齊全，填寫完整正確與主訴現(xiàn)病史及鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目有重點(diǎn)充分描述 。 ?？茩z查情況全面、正確,入院記錄評(píng)價(jià),輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 。 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 。 有主治、住院醫(yī)師簽名 。 病史提供者簽名 。,入院記錄提示,無入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 單項(xiàng)扣分,首次病程記錄評(píng)價(jià),將病史、體檢及輔助檢查歸納提煉出病例特點(diǎn)，要重點(diǎn)突出。 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 。 針對(duì)病情制定具體明確的診治

11、計(jì)劃，體現(xiàn)出診治的整體思路 。,首次病程記錄提示,無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 單項(xiàng)扣分,出院（死亡）記錄評(píng)價(jià),出院（死亡）記錄于患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救經(jīng)過要具體，記錄死亡時(shí)間要精確到分鐘 。 住院治療經(jīng)過具體，治療方案明確，符合診療規(guī)范 。 出院情況應(yīng)有針對(duì)性，出院醫(yī)囑要詳細(xì)具體。,出院（死亡）記錄提示,無出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。 單項(xiàng)扣分,輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理評(píng)價(jià),每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間內(nèi)容清楚完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。 體溫單填寫應(yīng)完整規(guī)范。 檢查報(bào)告單完整無遺漏；檢驗(yàn)、放

12、射要有審核,病案首頁評(píng)價(jià),病案首頁各項(xiàng)填寫完整準(zhǔn)確規(guī)范。 主要診斷填寫規(guī)范。,病案首頁提示,首頁醫(yī)療信息未填寫 單項(xiàng)扣分,病歷書寫規(guī)范評(píng)價(jià),規(guī)范修改，并注明修改日期及修改人簽名，不得涂改。 各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得代簽。 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得前后矛盾。 字跡清楚頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。,病歷書寫規(guī)范提示,系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。 嚴(yán)重涂改或偽造行為。 單項(xiàng)扣分,說 明,本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷90分；乙級(jí)病歷7690分；丙級(jí)病歷75分。 運(yùn)行病歷總分91分，甲級(jí)病歷81分；乙級(jí)病歷6680分