1、體外循環(huán)術(shù)后護理,ICU古學(xué)秋,病史,12床 楊玉福 男 58歲 診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄伴輕度返流，主動脈瓣中度返流，三尖瓣極輕度返流，心功能二級，升主動脈瘤，高血壓病三級，極高危組 病員因反復(fù)氣緊1年，頭昏3天于2010年4月27日 收住于心內(nèi)科，行心臟彩超示升主動脈真性動脈瘤，風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴返流，主動脈瓣返流，三尖瓣返流;行胸部CT示升主動脈瘤，心臟增大，以左心房、室增大為主；右肺中葉及左肺上葉下舌段，下葉纖維化灶;行冠狀動脈造影術(shù)，未見異常。,病史,5月8日轉(zhuǎn)入胸科，完善各種檢查后于5月18日在全麻加體外循環(huán)下行“機械瓣雙瓣替換，升主動脈成形術(shù)”術(shù)畢于當日16:55

2、入ICU，入室時全麻未醒，呼吸機輔助呼吸，安置床旁心電監(jiān)護示竇性心律，予以多巴胺,硝酸甘油調(diào)控血壓、異丙腎上腺素調(diào)控心率，頭孢米諾納和夫西地酸鈉抗感染治療，補充血容量,定時監(jiān)測電解質(zhì)及血常規(guī)，妥善固定心包引流管及縱膈引流管,保持通暢。次日予以口服華法林抗凝，地高辛強心，雙克利尿。病員病情穩(wěn)定，于5月20日轉(zhuǎn)出ICU。,體外循環(huán)：體外循環(huán)是指應(yīng)用人工管道將人體大血管與人工心肺機連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動脈系統(tǒng)的全過程，又稱心肺轉(zhuǎn)流，主要應(yīng)用于心臟、大血管手術(shù)。,氧合器分為 鼓泡式 膜式,體外循環(huán)方法選擇： 常溫體外循環(huán)：鼻咽溫度3536 淺溫體外循環(huán)：鼻咽溫

3、度3035 中溫體外循環(huán)：鼻咽溫度2329 深溫體外循環(huán)：鼻咽溫度1822,入室前準備,床單元 監(jiān)護及儀器 藥物 一次性用物 其它用物,床單元,電熱毯 護墊,監(jiān)護及儀器,心電監(jiān)護儀(調(diào)整) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測線 有創(chuàng)血壓換能器 搶救車 加壓輸血器 負壓吸引器,小時尿量器 4通道微量注射泵 輸液泵 呼吸機 除顫儀 簡易呼吸球囊,藥 物,心率：阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、 去甲腎上腺素 循環(huán)：多巴胺、硝酸甘油 強心劑：米力農(nóng)、西地蘭 鎮(zhèn)靜劑：地西泮、力月西 利尿劑：呋塞米 心律失常：地爾硫卓、利多卡因、心律平、 胺碘酮 其它：5%GS 250ml、10%kcl、10%葡萄糖酸鈣,一次性用物,空針50

4、ml、20ml、5ml各2具 采血管 綠頭、紫頭各2支 婦檢墊 治療巾 紗布各一張,其它用物,約束帶 各通道標簽 石蠟油 布墊,護理診斷,心輸出量減少 與心臟病，血容量不足及心律失常有關(guān)。 低效型呼吸型態(tài) 與應(yīng)用呼吸機,刀口疼痛，排痰無力有關(guān)。 清理呼吸道無效 體溫過低 與手術(shù)有關(guān)。 活動無耐力 與本身疾病有關(guān) 疼痛 與手術(shù)切口及引流管有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 出血，感染，心律失常，電解質(zhì)紊亂。 焦慮 與擔心手術(shù)和預(yù)后有關(guān)。,體外循環(huán)對機體的影響,全身炎性反應(yīng)。 心臟缺血再灌注損傷。 搏動性血流改變?yōu)榻鹾懔骷又孛舾衅鞴俚膿p傷。 心臟手術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的瞬間改變使其術(shù)后并發(fā)癥多樣。,體外循環(huán)

5、后主要并發(fā)癥,低心排綜合征 急性呼吸功能衰竭 體外循環(huán)后出血 急性腎功能衰竭 體外循環(huán)后腦部并發(fā)癥,體外循環(huán)術(shù)后的監(jiān)測與護理,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 引流量及出血的監(jiān)測與護理 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)酸堿與營養(yǎng)的平衡 腎功能的監(jiān)測與護理 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 手術(shù)切口及管道護理 增進舒適與休息 促進病人手術(shù)后的心理適應(yīng) 進早促期活動,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理,持續(xù)心電圖監(jiān)護監(jiān)測心率、心律、 血壓變化、中心靜脈壓 、體溫、 肺動脈壓、左心房壓 、心排血量。 觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時處理

6、.維持正常體溫 術(shù)后做超聲心動圖 配合醫(yī)生應(yīng)用些藥物,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護理,常規(guī)使用機械通氣 停機后,引流量及出血的監(jiān)測與護理,心包縱隔引流 活動性出血 心包填塞,保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)酸堿與營養(yǎng)的平衡,術(shù)后補液 血清電解質(zhì) 血氣分析 飲食,腎功能的監(jiān)測與護理,小便的觀察 血清尿素氮和肌酐濃度 血糖的監(jiān)測 急性腎衰的處理,神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理,觀察意識、瞳孔 觀察定向力 肢體活動情況 腦部并發(fā)癥的處理,手術(shù)切口及管道護理,手術(shù)切口 管道護理：十大管道，動脈置管、 臨時起搏器。,增進舒適與休息,止痛藥 基礎(chǔ)護理,促進病人手術(shù)后的心理適應(yīng),引起意識混亂幻覺和精神行為的原因 手術(shù)后抑郁的原因

7、 保持病人心理健康的方法,進早促期活動,臥床姿勢 翻身 床上活動 早期下床活動,體外循環(huán)術(shù)后常用藥物,強心利尿劑 血管活性藥物 抗生素 止血藥 對癥藥物,體外循環(huán)術(shù)后常用藥物,正確安裝注器 正確標示 藥物使用中的注意事項,微泵使用血管活性藥物的護理,正確標示 標示位置：泵、注射器、延長管終端 標示內(nèi)容：藥名、濃度、配制時間,藥物使用中的注意事項,隨時檢查微泵工作是否正常，藥物使用是否與記錄相符 觀察用藥效果，及時匯報醫(yī)生 提前備好藥物并標示,藥物使用中的注意事項,更換藥物時先關(guān)閉開關(guān)，及時快速安放好注射器后再打開，離開前先確認微泵工作正常，并且通道通暢。 封管時先回抽藥液1-2ML，再行封管，

8、防止殘留藥液被注入導(dǎo)致意外發(fā)生 硝普鈉、胺碘酮不能用生理鹽水配制,藥物使用中的注意事項,對用藥管道的管理： （ 1）每種藥物固定一個通道，改用其他藥物時，連同管道一起更換； （ 2）不能在使用血管活性藥物等藥液的通道進行靜脈注射、測CVP、抽血； ( 3)每隔半小時檢查一次用藥通道，確保通暢不扭曲、折疊，尤其在病人活動后（如翻身、躁動），注意接頭處有無松動、脫落。,藥物使用中的注意事項,注意無菌操作 預(yù)防感染發(fā)生： 更換穿刺處敷料2次/w，如有污染及時更換； 每24小時更換所有管道及三通； 盡量減少接頭、三通、管道的留置時間。,體外循環(huán)并發(fā)癥,第一： 出血： 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第二： 低

9、心排綜合癥： 定義：足夠的心排量，才能維持有效的循環(huán)，保證組織灌注。心排量=心率*每搏輸出量，成人的心排量通常以心指數(shù)來徇，正常 為每平方米34L/分，如心指數(shù)3 L/分而有周圍血管收縮,組織灌注不足,末梢循環(huán)不良的現(xiàn)象,稱為低心排綜合癥.。 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第三： 溶血： 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第四： 心包填塞： 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第五： 腎功能衰竭 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第六 腦功能障礙 常見并發(fā)癥包括：彌漫性腦缺血、缺氧及腦水腫；腦動脈空氣栓塞、腦血栓形成、急性顱內(nèi)出血等。 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第七： 心律失常 （1）竇性或室上性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 （2）竇性心

10、動過速： （3）房顫或房撲： （5）室上速： （4）室性早搏、室性心動過速、室顫： 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第八： 感染 傷口感染，感染性心內(nèi)膜炎 原因： 表現(xiàn)： 處理：,第九： 呼吸系統(tǒng)損傷 氣胸： 呼吸道感染： 胸腔積液或積血： 原因： 表現(xiàn)： 處理：,健康教育,術(shù)前指導(dǎo) 1、飲食 由于心臟功能不全，長期應(yīng)用強心利尿藥物，使大量甲鹽排出體外易造成低血鉀，可引起心律失常等并發(fā)癥，應(yīng)多食含鉀食物，如香蕉、綠葉蔬菜、果汁等。心衰、水腫明顯者易進低鹽飲食，控制鈉鹽的攝入，23g/天，以減少水鈉潴留，避免增加心臟負擔。,1、飲食 由于心臟功能不全，長期應(yīng)用強,2、用藥指導(dǎo) 抗風(fēng)濕類藥物如阿司匹林應(yīng)飯

11、后 服用，以免刺激胃黏膜引起上腹疼痛。服用后如全身癥狀改善，心悸、心慌癥狀緩解，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員，以便選擇手術(shù)時機。洋地黃藥物具有抗心衰的作用，但必須在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下服用。用藥期間如出現(xiàn)綠視、黃視、心率減慢至60次/分，是藥物毒性反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)師及時調(diào)整藥物的劑量或停藥。 3、說明術(shù)前各項檢查、治療的目的，解釋手術(shù)操作過程技術(shù)后注意事項。 4、鼓勵病人做腹式深呼吸運動，教會病人有效咳嗽及排痰的方法，并說明其目的：以利術(shù)后能有效清理呼吸道，預(yù)防呼吸道感染，促進肺膨脹。 5、根據(jù)病人心功能分級指導(dǎo)病人的活動。,術(shù)后指導(dǎo),1、安全 在監(jiān)護室期間，麻醉清醒后加強和醫(yī)護人員的合作，切勿隨意拔除各

12、種管道。不適時，用手語示意醫(yī)護人員。 2、體位 停呼吸機拔除氣管插管后，取斜坡臥位或半坐臥位，以利于心包縱隔引流和呼吸道分泌物的排出。 3、飲食 氣管導(dǎo)管拔除6小時后，可進少量流質(zhì)飲食，以富有營養(yǎng)的高蛋白、高維生素、低脂肪易消化為宜。,出院指導(dǎo),1、術(shù)后3個月是克服手術(shù)創(chuàng)傷，康復(fù)體質(zhì)的重要階段，應(yīng)精心療養(yǎng)，飲食多樣化，限制鹽的攝入，不暴飲暴食。 2、遵醫(yī)囑服用洋地黃和抗凝藥物。 3、保持精神愉快心情舒暢，可參加適當?shù)膴蕵坊顒印?4、術(shù)后三個月來院復(fù)查。 5、預(yù)防感染性疾病 如皮膚疥腫、感冒、肺炎、腎及胃腸道炎癥等。因為細菌一旦進入血液就很容易引起心內(nèi)膜炎，影響人工瓣膜的活動度，或栓子脫落至栓塞，因此一旦感染及時治療控制,6、在接受牙科治療及各種侵襲性檢查或治療時，應(yīng)事先告訴醫(yī)生服用抗凝劑。 7、特殊藥物指導(dǎo) （1）、人造瓣膜置換術(shù)后為預(yù)防血栓栓塞應(yīng)服用抗凝劑。機械瓣需終生抗凝，生物瓣一般抗凝6個月。 （2）、應(yīng)按