1、拖帶標(biāo)測在室速中應(yīng)用的優(yōu)缺點,廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院,拖帶(entrainment)概念,拖帶現(xiàn)象由WALDO醫(yī)師于上世紀(jì)七十年代在研究心臟外科術(shù)后房撲時發(fā)現(xiàn)，即表現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動過速不被終止，又恢復(fù)到原有的頻率。認(rèn)為這一現(xiàn)象與心動過速的折返機(jī)制（大折返）有關(guān)，不管是房性或室性心動過速。由于起搏部位與折返環(huán)的位置關(guān)系，可以產(chǎn)生兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶。目前對大折返心動過速，是重要的、有效的診斷及標(biāo)測手段。,顯性拖帶,顯性拖帶:拖帶現(xiàn)象時，起搏的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖形、心房激動順序、或心室激動順序不一致，起搏終止后恢復(fù)的第一

2、個心動周期（PPI）長于原有心動周期（PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms）。用比心動過速較短周長(一般少于20ms)起搏，如體表心電圖P波發(fā)生進(jìn)行性融合。代表起搏部位不在或遠(yuǎn)離折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)通道。,隱匿性拖帶(concealedentrainment),隱匿性拖帶:心房起搏不終止心動過速，使心動過速加快但不出現(xiàn)體表心電圖P波形態(tài)和心房內(nèi)激動順序的改變，并且起搏終止后自發(fā)性心動過速立即恢復(fù)。起搏終止后恢復(fù)的第一個心動周期（PPI）等于原有心動周期（PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms）。無P波融合證據(jù)，起搏終止后P波與恢復(fù)自發(fā)性心動過速時周長(TCL)相等代表起搏部位

3、位于或靠近折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)通道。,在外環(huán)的附近刺激，逆向激動與心動過速激動發(fā)生碰撞，產(chǎn)生融合波顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，無融合波隱匿性拖帶,起搏后間隙(PPI)：在起搏部位最后一個刺激脈沖(起搏導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極記錄的)到第一個心動過速電圖時間,刺激時間(ST)：從起搏脈沖到表現(xiàn)隱匿性拖帶部位所記錄下一個P波開始的時間激動時間(AT)：從起搏部位記錄的電圖到自發(fā)性(未拖帶)心動過速時的一個P波開始的時間,出現(xiàn)隱匿性拖帶和PPI-TCL與ST-AT30ms區(qū)域分為3個部位：傳入處：AT/TCL60傳出處：AT/TCL30中央部位：AT/TCL30一60關(guān)鍵峽部區(qū)為消融靶點部位,關(guān)鍵峽部區(qū)(Criti

4、calisthmussites),Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512,旁觀者部位(BystanderSites)：發(fā)生隱匿性拖帶部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外環(huán)部位(OuterloopSites)：表現(xiàn)為顯性拖帶，但PPI-TCL30ms。碎裂電位(SplitPotentials)：并不是合適的消融部位，僅在伴有隱性拖帶時可指示為消融靶點。碎裂電位能夠出現(xiàn)在阻滯線和疤痕附近(無關(guān)的旁觀者部位)。,拖帶在室速消融過程中的應(yīng)用,通常應(yīng)用于持續(xù)性單形性室速（SMMVT）SMMVT多為折返性約80%為疤痕相關(guān)性折返性室速少數(shù)為特發(fā)性室速SM

5、MVT少數(shù)為局灶性拖帶標(biāo)測條件：能奪獲心室起搏部位但不能奪獲遠(yuǎn)場部位能重置心動過速但不能改變心動過速周長,折返性與局灶性室速的心內(nèi)激動順序,室速顯性拖帶,PPITCL=455-348=107ms.ECG提示起搏時、avF導(dǎo)聯(lián)與自身心動過速明顯不同。胸導(dǎo)聯(lián)亦有差別。,室速顯性拖帶,起搏12導(dǎo)聯(lián)與自身心動過速相似，但PPI-TCL=420-346=74ms。ST-AT=328-247=81ms.,室速隱匿性拖帶,PPITCL=542-535=7ms.ECG提示起搏時12導(dǎo)聯(lián)與自身心動過速基本一致。,拖帶標(biāo)測應(yīng)用于室速標(biāo)測的局限性,室速常常伴有血液動力學(xué)障礙室速常常自行或經(jīng)起搏終止局部不應(yīng)期通常很長

6、（和心動過速周長相似）折返環(huán)關(guān)鍵峽部與“旁觀者”部位可能表現(xiàn)為相似的緩慢傳導(dǎo)緩慢傳導(dǎo)區(qū)通常也有遞減性傳導(dǎo)，這為測量PPI帶來困難,由于折返性室速多為疤痕相關(guān)性，通常有多個折返環(huán)路，起搏可能改變傳導(dǎo)折返環(huán)路，使得心動過速改變，測量PPI也就失去了相應(yīng)的意義。疤痕區(qū)常常不能被起搏奪獲，增大起搏電流又會引起遠(yuǎn)場奪獲，影響對折返環(huán)島判斷,如何解決？,以略短于心動過速周長（約30ms）的頻率起搏，以避免超速抑制起搏時間足夠長，足以使心動過速重置逐步起搏探索局部奪獲心室的電流閾值，以略高于閾值的電流強(qiáng)度起搏（一般10mA）,保證既能奪獲心室，又不至于奪獲遠(yuǎn)場部位拖帶標(biāo)測與起搏標(biāo)測和基質(zhì)標(biāo)測相結(jié)合結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)提高成功率,疤痕相關(guān)性室速示意圖,1、3為最早的舒張中晚期電位7為盲端，此處拖帶時PPI-TCL30ms4、5為出口附近，此處拖帶時PPI-TCL30ms，體表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短1為入口，起搏此部位可能導(dǎo)致心動過速改變3為真正的峽