1、第三章臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)第1節(jié)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,2,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素失衡引起的一種的營(yíng)養(yǎng)狀況，可對(duì)組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不足微量營(yíng)養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營(yíng)養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）,3,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩與營(yíng)養(yǎng)不足,4,概念：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)。不良結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善工具：50余種美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA歐洲

2、ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查,5,NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,6,是：如果以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。否：如果所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，能夠減少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。,第一步：首次營(yíng)養(yǎng)篩查,7,第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查,8,通過(guò)評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義,1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患

3、者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,9,NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果,結(jié)論：總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。,10,NRS2002風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn),根據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析的結(jié)果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘),11,12,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006,14:263,13,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,1.調(diào)查內(nèi)容飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、食物頻率、膳食攝入量及計(jì)算出每天能量和所需要各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，以及各種營(yíng)

4、養(yǎng)素之間的相互比例關(guān)系。2.調(diào)查方法稱(chēng)重法記賬法詢(xún)問(wèn)法化學(xué)分析法,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估膳食調(diào)查,3.調(diào)查結(jié)果與評(píng)價(jià)食物是否多樣三大供能營(yíng)養(yǎng)素能力分配比例是否恰當(dāng)，三餐供能分配是否合理蛋白質(zhì)、脂肪的食物來(lái)源是否合理,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估膳食調(diào)查,16,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量,17,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量,體重：過(guò)度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良個(gè)月個(gè)月理想體重的20%體質(zhì)指數(shù)（）體重身高（米）皮褶厚度（）代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量,二、人體測(cè)量,1.皮褶厚度皮下脂肪約占總脂肪的50%，通過(guò)皮下脂肪的含量的測(cè)定可推算體脂含量。臨床上常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪含量的情況，

5、并作為評(píng)價(jià)能量攝入或肥胖的指標(biāo)。,皮褶厚度,WHO推薦測(cè)：臍旁、肩胛下和三頭肌瘦中等肥胖男10mm1040mm40mm女20mm2050mm50mm,皮褶厚度,皮褶厚度,測(cè)量?jī)x的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測(cè)量皮褶捏提點(diǎn)下方1厘米處的厚度。,右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點(diǎn)處。沿上肢長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。,(1)上臂部,測(cè)量點(diǎn),肩峰,鷹嘴,右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。,(2)肩胛部,肩胛下角,臍水平線與右鎖骨中線交界處。沿軀干長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。,(3)腹部皮褶,臍水平線,鎖骨中線,25,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量,體重：過(guò)度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良個(gè)月個(gè)月理想體重的20%體質(zhì)

6、指數(shù)（）體重身高（米）皮褶厚度（）代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC）上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量,26,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床檢查,病史采集,28,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,29,白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L2834輕度不足；2127中度不足；21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；0.1重度不足視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期12小時(shí)，正常值0.0270.076g/L在肝臟、腎臟疾病的早期診

7、斷和療效觀察中有重要意義。,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白,反映機(jī)體攝入氮（食物蛋白質(zhì)含氮量約為16%）和排出氮的關(guān)系。通常以氮平衡來(lái)測(cè)試人體蛋白質(zhì)需要量和評(píng)價(jià)人體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況；評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況最可靠、最常用的指標(biāo)氮平衡=攝入氮（尿氮糞氮從體表排出的氮）,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查氮平衡,正氮平衡生長(zhǎng)中的兒童、健身者和孕婦其體內(nèi)攝入的氮超出排出的氮。,氮平衡健康的大學(xué)生和成年人氮收支平衡。,負(fù)氮平衡宇航員和急癥病人失去的氮多于攝入的氮。,32,定義：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與相同年齡和身高的肌酐標(biāo)準(zhǔn)值比較。CHI90%為正常80%90%表示瘦組織群輕度消耗60%80%表示瘦組織群中度消耗60%表示瘦組織群輕度消耗是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo),生化及實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐身高指數(shù)（CHI）,33,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）：是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。正常值：（2.53.0）109/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良：（1.51.8）109/L中度營(yíng)養(yǎng)不良：（0.91.5）109/L重度營(yíng)養(yǎng)不良：0.9109/L遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng),生化及實(shí)驗(yàn)室檢查免疫功能,34,生物電阻抗原理測(cè)量8點(diǎn)電極接觸法測(cè)量多頻檢測(cè)人體部位分析測(cè)定,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體組分檢查,35,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估的綜合應(yīng)用,36,評(píng)估,監(jiān)