1、第三節(jié) 腦血管疾病病人護理,cerebrovascular disease nursing （ CVD ）,概述,腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變或血流障礙所引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱。 發(fā)病率高：120-180/10萬 致殘率高：75% 死亡率高： 150萬 /年 給家庭和社會帶來沉重負擔,腦血管疾病的分類,按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。 按性質,出血性,缺血性,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,TIA,腦梗死,腦血栓形成,腦栓塞,按神經(jīng)功能缺失時間： TIA（不足24小時） 腦卒中（超過24小時） 按嚴重程度： 小卒中 大卒中和靜息性卒中,復習腦血液循環(huán),頸內動脈：,椎基底動脈,眼動脈,后

2、交通動脈,脈絡膜前交通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應大腦半球的前3/5血液,供應大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內聽動脈,大腦血管結構特點,腦動脈： 內膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。 腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。 特點： 1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。 2、因腦動脈壁薄，血壓突然升高時，又容易導致腦出血 3.內膜厚，無波動，易導致膽固醇、甘油三酯

3、沉積血管硬化管腔狹窄血栓形成,腦的血流及其調節(jié),正常腦血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底動脈 4/5流入頸內動脈 腦的平均重量1400g 占體重的23， 腦血流量占全身1520。,腦血流量的調節(jié) 平均動脈壓60160mmHg可自動調節(jié),腦血管疾病的危險因素,可干預 高血壓 糖尿病 心臟病 TIA或腦卒中病史 其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等,不可干預 年齡 性別 種族 遺傳因素,腦血管疾病的病因,基本病因 1、血管壁病變 1）高血壓性腦細小動脈硬化 2）腦動脈粥樣硬化為最常見 3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病 4）各種感染和非感染性動、靜脈

4、炎 5）中毒、代謝及全身性疾病導致的血管壁病變 2、心臟?。猴L濕性心臟病、先天性心臟病、 細菌性心內膜炎、心房纖顫等 3、其他原因：血管內異物如空氣、脂肪等,腦血管病三級預防,一級預防:發(fā)病期預防 二級預防：發(fā)病后積極治療 三級預防：積極康復,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述（短暫性腦缺血發(fā)作）,概念：頸動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)短暫但反復發(fā)作的供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，24小時內完全恢復。 短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于5070歲，男性多于女性。 TIA是缺血性卒中的最重要的危險因素,TIA病因

5、和發(fā)病機制,微栓子學說 腦血管的狹窄、痙攣或受壓 血液動力學因素 血液成分改變,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征 發(fā)作突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多在5分鐘左右達高峰 短暫性，癥狀24小時內完全緩解； 可逆性，癥狀可完全恢復，一般不留 神經(jīng)功能缺損 反復性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應區(qū) 年齡多在50歲以上,TIA臨床表現(xiàn),頸內動脈系統(tǒng)： 病灶對側單癱、偏癱、面癱 特征性表現(xiàn)：病側單眼一過性黑朦或失明（眼動脈缺血），對側偏癱及感覺障礙 可有失語 對側同向偏盲 特點：發(fā)作頻率少，持續(xù)時間短，易發(fā)生腦梗死。,椎基底動脈系統(tǒng)： 一過性黑朦、眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調

6、 特征性的癥狀 跌倒發(fā)作：在轉頭或仰頭時下肢突然無力跌倒在地，但當時神志清楚可很快自行站來 短暫性全面遺忘癥：患者發(fā)生一過性短時間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,患者對此有自知力，并伴有時間、地點定向障礙，談話、書寫和計算能力正常。 吞咽困難、構音不清、共濟失調、交叉性癱瘓 特點：發(fā)作頻率多，持續(xù)時間長，不易發(fā)生腦梗死。,治 療,病因治療： 預防TIA發(fā)作的關鍵 藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶 抗凝藥物：肝素 鈣通道阻滯劑： 血管擴張劑 外科治療,護理診斷及措施,知識缺乏 1疾病知識指導： 積極治療原發(fā)病 介紹疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理。 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況

7、適當參加體育鍛煉。 戒煙少飲酒，定期門診復查。 應避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。 2飲食指導： 給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食， 忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食 3用藥指導： 在抗凝藥物治療期間，應密切觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應的處理。 堅持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，,腦 梗 死,cerebral infarction,CI,腦梗死（缺血性腦卒中）,是指局部腦組織由于血液供應中斷而發(fā)生的缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 在腦血管疾病中最常見，占全部腦卒中的70

8、 -80%。 臨床最常見的類型： 腦血栓形成 腦栓塞,腦 血 栓 形 成（CT）,腦動脈的主干或其皮質支，因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管病變，導致血管管腔狹窄或閉塞，進而形成血栓 造成腦局部供血區(qū)域血流中斷、發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,腦栓塞,各種栓子隨血流進入顱內動脈，使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)域的腦組織缺血性壞死及腦功能障礙,病 因,腦血栓形成最常見的病因是： 腦動脈粥樣硬化 腦栓塞栓子來源： 心源性：風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動 非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落 來源不明,護理評估,健康史：既往史（三高癥及TIA）心臟病、不良飲食習慣、家族

9、史等 好發(fā)于中年以后，多見于5060歲以上的病人 起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達高峰 先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史（肢體麻木、無力） 多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變,50-60歲中老年人，男性多于女性 先兆：前驅癥狀：頭痛、頭暈、肢體麻木 約25%人有TIA發(fā)作史 安靜休息或睡眠中發(fā)病，次日早晨醒來時發(fā)現(xiàn)言語障礙、一側肢體偏癱、多數(shù)病人意識不清 病情在幾小時或幾天內到達高峰 癥狀進行性加重或波動,腦血栓形成身體狀況,腦血栓形成身體狀況,語言障礙 一側肢體癱瘓 意識清楚 失語 癱瘓 感覺障礙 吞咽困難,臨床表現(xiàn)（分型）,1、完

10、全型： 起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，進展迅速，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。 2、進展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，在48小時內不斷進展，出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙。 3、緩慢型： 起病2周后仍逐漸發(fā)展 3、可逆性： 神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，在3周內恢復，不留任何后遺癥。,腦栓塞,發(fā)生在任何年齡，多見于青壯年 活動中突然發(fā)病 為腦血管疾病中起病最迅速的一種 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似 嚴重者，突然昏迷、全身抽搐 因腦水腫、顱內壓增高繼發(fā)腦疝死亡,實驗室和其他檢查,CT 早期，不能顯影，在2448小時后可見低密度梗死灶； MRI： 早期，檢出腦梗死病灶。,腦血管造影（D

11、SA） 金指標,實驗室和其他檢查,腦血栓形成治療要點,一、急性期治療 盡快恢復腦缺血區(qū)的血液供應，首要原則 1、早期溶栓 溶栓時間窗：6小時內 適應癥： 近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術史 非出血體質 常用制劑： 尿激酶 、鏈激酶、t-PA等,二、增加局部腦血流，改善微循環(huán) 1. 調整血壓： 使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。 2.改善腦循環(huán)： 擴容制劑有低分子右旋糖苷,腦血栓形成治療要點,防治腦水腫： 20%甘露醇或同時使用地塞米松、呋塞米 抗凝治療： 促進側枝循環(huán)建立、防止缺血性腦卒中復發(fā)、防止堵塞遠端小血管而繼發(fā)血栓形成,腦血栓形成治療要點,腦血栓形成治療要點,恢

12、復期治療 目的 促進神經(jīng)功能恢復 措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,腦栓塞治療要點,積極治療原發(fā)性？ 消除栓子來源 防止復發(fā),主要護理診斷,軀體移動障礙偏癱 語言障礙語言中樞功能障礙 吞咽困難意識障礙或延髓麻痹 有廢用綜合征的危險意識障礙、偏癱 焦慮偏癱、失語,護理措施,防止腦部血流量減少 急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織 頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少 監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應及時通知醫(yī)師并配合處理,感覺障礙肢體避免高溫或過冷刺激 熱水袋溫度不宜超過

13、50度 對感覺敏感者，避免不必要的刺激 下肢深感覺障礙者，避免夜間獨自行走，以防跌傷,護理措施,飲食護理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質或半流質小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。 心理護理 關心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴 增強病人自我照顧能力和信心,護理措施,病情觀察 再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮梗死灶擴大及合并腦出血，立即報告。 腸系膜上動脈栓塞引起腹痛 下肢靜脈栓塞時出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅、肢體疼痛、功能障礙,用藥護理,顱內出血： 嚴重頭痛、血壓增高、惡心、嘔吐 擴血管藥： 頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降、應減慢輸液速度（30滴/分）

14、 低分子右旋糖苷 ： 用藥前皮試 抗血小板藥物： 定期檢查白細胞,護理措施,用藥護理 1、服用阿司匹林后注意有無黑便 2、使用抗凝劑和溶栓劑：有無全身皮膚粘膜出血，并 定時測出凝血時間，有無出血傾向。同時觀察用藥效果（偏癱恢復情況） 3、甘露醇：速度應快，30min內輸完，檢查尿常規(guī)和腎功，及時發(fā)現(xiàn)腎損害及電解質紊亂。,健康指導,去除誘因，是防止腦梗死的重要環(huán)節(jié) 頭痛、頭暈、一側肢體麻木無力、吐詞不清楚、進食嗆咳、發(fā)熱時，及時就診,患者，男性，60歲，腦血栓形成，患者語言障礙，左側肢體偏癱，進入康復期，護理應首先考慮 心理康復 早日下地活動 進食營養(yǎng)豐富的食物 語言訓練 患肢功能訓練,腦 出

15、血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于5070歲的中老年人 占腦血管疾病的1030% 病死率和致殘率極高 死亡的主要原因：腦水腫 顱內壓增高 腦疝形成,病 因,高血壓和動脈粥樣硬化： 顱內動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、腫瘤、 血液病、抗凝和溶栓治療等,高血壓,腦微動脈瘤,腦小動脈痙攣,破裂、出血,遠端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦中動脈分支呈直角,易形成微動脈瘤,發(fā)病機制,基底節(jié)區(qū)出血占腦出血的70%（以殼核出血最為常見）大腦中動脈分支呈直角 內囊區(qū)出血 殼核、丘腦出血常累及內囊，并以內

16、囊損害最突出 腦疝： 直接死因,臨床表現(xiàn),發(fā)病前無預感 前驅癥狀：頭暈、頭痛、肢體麻木、口齒不清 誘因：情緒激動、興奮、活動中、用力排便 血壓明顯升高 頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁 呼吸深沉、帶有鼾聲 深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài),臨床表現(xiàn),殼核出血：高血壓性腦出血最常見部位，基底核區(qū)出血 因為病變累及內囊，典型者三偏征： 三偏：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和對側同向偏盲 伴有失語 出血量大：腦疝死亡,丘腦出血,占腦出血10-15% 對側偏癱 偏身感覺障礙（感覺障礙重于運動障礙） 深感覺障礙明顯 特征性眼球運動障礙,腦干出血,大量出血 破入第四腦室，迅速昏迷 雙側針尖樣瞳孔 嘔吐咖啡

17、樣胃內容物 中樞性高熱 中樞性呼吸障礙 四肢癱瘓 去大腦強直發(fā)作 24-48小時內死亡,10%，腦橋出血 小量出血： 無意識障礙、 交叉性癱瘓 、 共濟失調性偏癱 凝視癱肢 、 核間性眼肌麻痹 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,臨床表現(xiàn),小腦出血 ：10% 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),腦室出血 占腦出血的35 頭痛、嘔吐、嚴重者意識障礙深度昏迷 腦膜刺激癥 針尖樣瞳孔 四肢弛緩性癱瘓 去大腦強直 高熱 呼吸不規(guī)則 脈搏、血壓不穩(wěn)定,輔助檢查,頭部 CT ：首選 發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室,降低

18、顱內壓,控制腦水腫、降低顱內壓是急性期處理的重要環(huán)節(jié) 20%甘露醇 調整血壓： 腦出血急性期一般不用降壓藥,護理措施,避免顱內壓升高 1、絕對臥床休息46周,避免搬動,保持環(huán)境安靜 2、避免各種刺激，并限制親友探視 3、患者取側臥位、頸部抬高1530，以免顱內靜脈回流，加重腦水腫 4、頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝 5、進行各診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔 6、避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便,護理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變 意識： 意識障礙進行性加重顱內有進行性出血 瞳孔： 兩側瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側瞳孔明顯不等大腦疝早期,護理措施,腦疝觀察：,腦疝前驅癥狀

19、：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重 兩側瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則,急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包、吸痰器及搶救藥品。 保持呼吸道通暢 避免引起顱內壓增高的各種因素 嚴密觀察腦疝前驅癥狀，一旦出現(xiàn)立即報告,護理措施,飲食 急性腦出血病人在發(fā)病24小時內禁食，此后開始流質飲食 昏迷或吞咽困難者可鼻飼。 保證有足夠蛋白質、維生素、纖維素攝入；每日不超過15002000ml,防止窒息,進食時取坐位或高側臥位（健側在下） 進食應緩慢 食物送至口腔健側近舌根處 吞咽困難病人不能用吸管吸水或喝湯 用水杯喝水，應喝止半杯，防止水位過低病人仰頭喝水、誤吸,口腔護理：能進

20、食者飯后漱口，吞咽困難和鼻飼者給予特殊口腔護理。 保持呼吸道通暢：鼓勵咳嗽，翻身、叩背，及時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物 導尿護理：嚴格無菌操作，擦拭尿道口（每日2次）每日更換尿管和尿袋。 便秘護理：按摩腹部，口服番瀉葉，必要時灌腸。,護理措施,皮膚護理 1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險因素，協(xié)調做好預防皮膚損傷的措施。 2每12小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。 3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。 4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。 5給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強機體抵抗力。 6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷,

21、康復訓練 運動功能訓練（主動和被動功能訓練）防止肌肉萎縮和關節(jié)變形，按肌力05級進行 語言功能訓練（根據(jù)失語類型）促進語言功能恢復,健康指導,告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 以先天性動脈瘤多見。 動脈瘤破裂所致者好發(fā)于2040歲,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā) 活動或情緒激動時急性發(fā)病 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀 腦膜刺激征陽性 少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血 老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙,臨床特點,典型表現(xiàn)：突然發(fā)病,劇烈頭痛，進行性加重 腦膜刺激征,頸強直多見 ：,腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀包括頸強直、凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基（Brudzi