1、甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)加速康復(fù)外科（ERAS）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在外科治療多個(gè)環(huán)節(jié)中不斷探索采取的新方法，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的一種外科理念，也是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式。ERAS理念的獲益體現(xiàn)在：提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用及減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)?；诩谞钕偻饪频膶I(yè)特點(diǎn)，將ERAS理念應(yīng)用到甲狀腺外科中，可使其獲益體現(xiàn)得更加充分。目前，國(guó)內(nèi)已有不少專業(yè)同道對(duì)ERAS甲狀腺外科的應(yīng)用進(jìn)行了探索，形成一些觀念但未達(dá)成共識(shí)。為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)和頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合相關(guān)專家，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合我

2、國(guó)臨床實(shí)際情況，制定甲狀腺外科ERAS中國(guó)專家共識(shí)，以期進(jìn)一步推動(dòng)ERAS在我國(guó)甲狀腺外科臨床實(shí)踐中有序開展及規(guī)范應(yīng)用。本共識(shí)由國(guó)內(nèi)甲狀腺外科、麻醉及護(hù)理專業(yè)等相關(guān)專家共同討論制定。根據(jù)GRADE工作組推出的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，評(píng)價(jià)相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級(jí)別，結(jié)合臨床實(shí)際起草針對(duì)前述問(wèn)題的推薦強(qiáng)度。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為“高、中、低、極低”四個(gè)級(jí)別；推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)”和“弱”兩個(gè)級(jí)別（詳見表1和表2）。由專家組完成本共識(shí)初稿并通過(guò)函審及會(huì)審方式予以修改并最終審定。本專家共識(shí)將甲狀腺外科圍手術(shù)期分成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分，共30條推薦意見。表1 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)證據(jù)級(jí)別具體描述研究類型高級(jí)證據(jù)非

3、常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）質(zhì)量升高二級(jí)的觀察性研究中級(jí)證據(jù)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信 心：真實(shí)值有可能近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性質(zhì)量降低一級(jí)的 RCT質(zhì)量升高一級(jí)的觀察性研究低級(jí)證據(jù)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低二級(jí)的 RCT觀察性研究極低級(jí)證據(jù)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心： 真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低三級(jí)的 RCT質(zhì)量降低一級(jí)的觀察性研究系列病例觀察個(gè)案報(bào)道表2 GRADE 證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度具體描述強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)等級(jí)均顯示利弊相當(dāng)一、術(shù)前部分1.術(shù)前專業(yè)

4、宣教及心理指導(dǎo)甲狀腺疾病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，受疾病特點(diǎn)影響，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)緊張、焦慮等情況，加之多數(shù)患者對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)的缺乏，更會(huì)加重負(fù)性情緒，影響手術(shù)進(jìn)程。有研究證實(shí)術(shù)前專業(yè)宣教及心理指導(dǎo)十分重要。術(shù)前醫(yī)生與護(hù)士相互協(xié)作合理配合，針對(duì)不同患者可采取多元化、個(gè)體化的健康教育方式。專業(yè)宣教內(nèi)容包括充分告知甲狀腺手術(shù)相關(guān)信息、圍手術(shù)期診療等，確?；颊咝g(shù)前做好充分準(zhǔn)備，緩解其焦慮、緊張情緒，并獲得患者及其家屬的理解配合。建議：術(shù)前應(yīng)給予患者充分的專業(yè)宣教和心理指導(dǎo)。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)2.術(shù)前訪視麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)：主要包括詢問(wèn)患者既往病史，根據(jù)

5、麻醉分級(jí)如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、氣道及脊柱解剖的基本評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)采取頭頸部影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）以及喉鏡/纖維支氣管鏡等氣道內(nèi)鏡檢査，或者計(jì)算機(jī)仿真虛擬內(nèi)鏡技術(shù)（VE）新技術(shù)的評(píng)估，了解患者的基本情況、腫瘤與氣道的關(guān)系、氣管有無(wú)受壓移位、氣道內(nèi)徑大小等。手術(shù)室護(hù)士了解患者基本情況，向患者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)過(guò)程的宣教，預(yù)估術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)評(píng)估與宣教緩解患者焦慮情緒，為手術(shù)的順利進(jìn)行打下良好基礎(chǔ)。建議：麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)3.術(shù)前評(píng)估主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士均應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以了解患者的病情、合并疾病及內(nèi)科

6、用藥情況。心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：對(duì)于有心臟疾病的患者，可通過(guò)對(duì)其24h心電的記錄，以及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，針對(duì)病變進(jìn)行及早干預(yù)，從而降低心血管事件的發(fā)生率。對(duì)于有高血壓或腦血管病史的患者應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前予以合理調(diào)整。靜脈血栓的危險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)高危人群進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，必要時(shí)可預(yù)防性使用低分子肝素進(jìn)行治療。甲狀腺功能的評(píng)估：對(duì)于甲狀腺功能異常的患者，應(yīng)服用相關(guān)藥物治療，控制癥狀，待血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）及促甲狀腺激素（TSH）相對(duì)正常后接受手術(shù)治療。用藥情況：對(duì)合并應(yīng)用內(nèi)科治療藥物的患者，術(shù)前需要全面了解所用藥物的名稱、用藥時(shí)間和劑量，明確其與麻醉藥物之間可能存在相互作用

7、，給予適當(dāng)調(diào)整。建議：術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者既往疾病及用藥情況，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)4.呼吸系統(tǒng)管理呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。甲狀腺腫物壓迫氣管致氣管狹窄、術(shù)前聲帶麻痹等患者應(yīng)早期評(píng)估其氣道阻力，制定個(gè)體化治療方案。有研究結(jié)果顯示，對(duì)合并肺部疾患等高?；颊邞?yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，如指導(dǎo)患者有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入、抗炎等相關(guān)治療，有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者肺功能及對(duì)手術(shù)耐受性，縮短住院時(shí)間。建議：術(shù)前對(duì)患者氣道阻力及呼吸系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，高?；颊呓o予必要的呼吸道管理。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)5.術(shù)前體位訓(xùn)練根據(jù)甲狀腺手術(shù)特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)

8、行評(píng)估，可指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部放松運(yùn)動(dòng)及頸部過(guò)伸體位鍛煉，有助于術(shù)中配合并減輕患者不適。有研究顯示極少數(shù)頸椎病患者在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，由于頸部伸展而造成脊髓壓迫和損傷。因此，對(duì)于無(wú)法配合體位訓(xùn)練的患者，應(yīng)綜合考慮患者病情，合理評(píng)估其頸部活動(dòng)度，以配合手術(shù)順利進(jìn)行。建議：根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位訓(xùn)練。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱6.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備既往認(rèn)為術(shù)前剃毛備皮可去除皮膚表面污垢及暫居菌，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。新近研究發(fā)現(xiàn)剃毛備皮破壞皮膚完整性，易引起皮膚微小擦傷，增加術(shù)后切口感染的發(fā)生。皮膚清潔既能保持皮膚完整性，亦不增加切口感染率。常規(guī)甲狀腺手術(shù)只進(jìn)行皮膚清潔，對(duì)于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密者可進(jìn)行

9、相應(yīng)剪毛或脫毛。建議：甲狀腺手術(shù)患者需進(jìn)行皮膚清潔，對(duì)于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密患者可進(jìn)行剪毛或脫毛。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)7.術(shù)前腸道準(zhǔn)備甲狀腺手術(shù)一般不涉及胃腸道的操作，且術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于患者是應(yīng)激因素，大多數(shù)甲狀腺手術(shù)的患者不需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，僅對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重便秘的患者考慮腸道準(zhǔn)備。對(duì)于術(shù)前判斷腫瘤累犯咽部或食管的患者，建議術(shù)前或術(shù)中置胃管。建議：甲狀腺手術(shù)如不涉及消化道重建，術(shù)前不推薦常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 8.術(shù)前禁食禁飲以往甲狀腺手術(shù)通常術(shù)前禁食水時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1012h，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水可造成胃腸道黏膜萎縮，功能下降。而ERAS理念主張

10、術(shù)前通過(guò)口服含碳水化合物飲品，可減緩患者饑餓、口渴感及減輕焦慮情緒，亦可降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。此項(xiàng)措施需根據(jù)患者個(gè)體基礎(chǔ)情況，與麻醉醫(yī)師進(jìn)行溝通協(xié)作，盡可能縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。通常在患者無(wú)胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻的情況下可禁食6h禁飲2h。建議：結(jié)合臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)師對(duì)患者的個(gè)體評(píng)估情況，對(duì)無(wú)胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻的患者術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 9.術(shù)前麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，因其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。手術(shù)應(yīng)激相關(guān)生理變化及炎癥反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。故需要采取一系列措施控制應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。針對(duì)特殊的患者，如口腔腺體分泌物過(guò)多、情緒過(guò)度焦慮

11、者，可適當(dāng)使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥物，如遵醫(yī)囑給予艾司唑侖2mg睡前口服；小兒推薦誘導(dǎo)前15h或者30h0.5mg/kg咪達(dá)唑侖，促進(jìn)患兒安靜與父母分離；高齡體弱及老年患者，術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。為防止術(shù)者、麻醉者以及覆蓋物對(duì)患者眼部的刺激，建議使用眼部覆蓋類眼貼，醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼。建議：術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)采用相應(yīng)藥物以降低麻醉副反應(yīng)。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 10.停止吸煙飲酒有研究顯示吸煙可致組織氧合降低、傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。長(zhǎng)期的尼古丁暴露可以改變疼痛通路的結(jié)構(gòu)與功能，還可能發(fā)生尼古丁耐受，導(dǎo)致尼古丁依賴患者對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐

12、受，術(shù)后阿片類藥物用量也相應(yīng)增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示，戒煙至少2周可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，停止飲酒可改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。建議：為更好地配合手術(shù)，建議停止吸煙飲酒2周以上。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱 11.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持治療甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)報(bào)道較少，但少數(shù)患者術(shù)前因其他疾病可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良情況的出現(xiàn)。已有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有重要的影響，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行有效的篩查及評(píng)估，如采用NRS2002篩查表、患者自評(píng)主觀全面評(píng)定（PG-SGA），通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善其術(shù)后臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間

13、等。建議：對(duì)少數(shù)經(jīng)評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱二、術(shù)中部分 1.麻醉方法的選擇盡管監(jiān)測(cè)下局麻或神經(jīng)阻滯用于甲狀腺切除術(shù)和選擇性頸清掃術(shù)可減少術(shù)后不適（惡心嘔吐、咽喉不適、聲音改變），但絕大部分甲狀腺外科手術(shù)仍首選全身麻醉。全身麻醉用藥的選擇應(yīng)滿足手術(shù)操作需求并拮抗創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)在手術(shù)結(jié)束后，使患者快速蘇醒，無(wú)麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫(kù)溴胺、順式阿曲庫(kù)銨等。肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理。全身麻醉用藥的選擇還應(yīng)綜合考慮患者情況，對(duì)于甲狀腺功能亢

14、進(jìn)患者，應(yīng)避免應(yīng)用增加交感活性的麻醉藥（如氯胺酮）；甲減患者要考慮其對(duì)麻醉藥物敏感性增加。甲狀腺癌侵犯氣管導(dǎo)致嚴(yán)重氣道狹窄(80%)且患者合并高血壓、冠心病，推薦右美托咪定鎮(zhèn)靜輔助下的雙側(cè)頸淺叢阻滯(BSCPB)，進(jìn)行氣管切開置管，然后聯(lián)合全麻行甲狀腺手術(shù)。建議：甲狀腺手術(shù)建議選擇全身麻醉，麻醉藥物的選擇要視患者具體情況而定。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.雙側(cè)頸淺叢阻滯（BSCPB）和/或切口阻滯對(duì)于手術(shù)范圍及損傷較小的手術(shù)，可使用BSCPB聯(lián)合切口局部麻醉，對(duì)于患者的快速康復(fù)及神經(jīng)功能的觀察有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在全身麻醉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥為患者實(shí)施雙側(cè)BSCPB和/或切口阻滯，可以有

15、效降低術(shù)中和術(shù)后因切口疼痛刺激所需補(bǔ)充阿片類藥物的用量，并能降低術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率，有益于患者快速康復(fù)。對(duì)于較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的甲狀腺手術(shù)，術(shù)中或關(guān)閉切口前切口浸潤(rùn)長(zhǎng)效局麻藥也可有效降低術(shù)后疼痛評(píng)分及阿片類藥物用量。建議：雙側(cè)頸淺叢阻滯和/或切口阻滯，可以有效降低阿片類藥物的用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱 3.麻醉深度監(jiān)測(cè)積極開展各種類型的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，以腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中維持BIS值范圍為4060，避免麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺。對(duì)于老年患者，較深的麻醉水平與較高的術(shù)后死亡率有關(guān)，麻醉深度應(yīng)維持在較高BIS值水平，避免長(zhǎng)時(shí)間BIS45。麻醉過(guò)深可

16、致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害?；仡櫺匝芯匡@示，全麻過(guò)深有可能導(dǎo)致術(shù)后30d死亡率升高和腫瘤患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間縮短。建議：術(shù)中建議進(jìn)行麻醉監(jiān)測(cè)，避免麻醉深度過(guò)深或過(guò)淺。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 4.術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機(jī)體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過(guò)度及不足。一定的液體限制能夠改善傷口愈合，減少手術(shù)部位感染、縮短住院時(shí)間以及減少心血管和肺部并發(fā)癥。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者接受血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短在重癥監(jiān)護(hù)病房和普通病房的

17、住院時(shí)間，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。建議：術(shù)中常規(guī)維持出入量平衡，避免輸液過(guò)度及不足。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 5.術(shù)中喉返/喉上神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)喉返/喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、音調(diào)低沉、飲水嗆咳，甚至發(fā)生窒息。因此喉返神經(jīng)的術(shù)中識(shí)別及保護(hù)成為甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵之一。對(duì)于喉返神經(jīng)要求全程顯露并保護(hù)其主干及分支，最大程度保證喉返神經(jīng)解剖完整性以降低術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率。由于喉返神經(jīng)的解剖變異及甲狀腺手術(shù)的復(fù)雜程度不同，尤其在疑難復(fù)雜甲狀腺手術(shù)和再次手術(shù)，傳統(tǒng)的肉眼直視保護(hù)方法無(wú)法滿足避免神經(jīng)損傷的情況，甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（

18、IONM）作為甲狀腺術(shù)中喉返/喉上神經(jīng)識(shí)別和保護(hù)的重要輔助工具在識(shí)別神經(jīng)、判斷神經(jīng)功能及損傷機(jī)制方面發(fā)揮著重要作用。但麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中使用非去極化肌松藥，會(huì)干擾術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的效果。因此術(shù)中需要與麻醉醫(yī)師相互配合，做到既能夠滿足氣管插管條件，又不會(huì)影響甲狀腺手術(shù)患者喉返/喉上神經(jīng)的監(jiān)測(cè)。建議：術(shù)中應(yīng)注重識(shí)別并有效保護(hù)喉返/喉上神經(jīng)外支，必要時(shí)可選用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 6.精細(xì)化外科操作技術(shù)甲狀腺外科手術(shù)應(yīng)操作精細(xì)、手法精巧，在保證腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取損傷最小化。切除甲狀腺病灶的同時(shí)，亦是對(duì)甲狀旁腺、喉返/喉上神經(jīng)等功能保留的過(guò)程。外科基本技能是關(guān)鍵，在熟練掌握外科技能的基

19、礎(chǔ)上，應(yīng)把傳統(tǒng)器械與能量平臺(tái)器械合理使用。傳統(tǒng)的外科器械（又稱冷兵器，如手術(shù)刀、剪刀等）操作精細(xì)，無(wú)熱損傷；能量平臺(tái)器械（如單極、雙極、超聲刀、ligasure等）能夠有效減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。將不同類型器械合理使用，能夠有效提高甲狀腺手術(shù)的精細(xì)化程度、提高手術(shù)效率、減少術(shù)后創(chuàng)面的滲出，免除或縮短術(shù)后引流時(shí)間。建議：甲狀腺手術(shù)應(yīng)精細(xì)化外科操作，傳統(tǒng)手術(shù)器械與能量器械合理使用。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 7.術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別及有效保護(hù)甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的術(shù)后甲狀旁腺功能低下是影響甲狀腺手術(shù)安全性的主要因素之一。永久性甲狀旁腺功能低下會(huì)造成永久性低鈣癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可伴有喉和膈肌痙攣，嚴(yán)重影響患者

20、的生活質(zhì)量。因此，術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別和有效保護(hù)對(duì)于實(shí)施甲狀腺手術(shù)ERAS具有重要意義。要防止甲狀旁腺損傷、保存甲狀旁腺功能，首先必須能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺。術(shù)中肉眼正確識(shí)別甲狀旁腺便捷快速，亞甲藍(lán)染色定位、伽馬探頭定位99mTC-MIBI標(biāo)記、光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）甲狀旁腺素檢測(cè)試紙以及納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)等提高了術(shù)中甲狀旁腺的有效識(shí)別，其中檢測(cè)試紙和納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，因其識(shí)別率高、操作簡(jiǎn)單、使用限制較少等優(yōu)點(diǎn)在學(xué)界受到關(guān)注。納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的使用有助于識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺已被寫入國(guó)內(nèi)甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)，得到國(guó)內(nèi)專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可。正確識(shí)別甲狀旁腺后，有效保

21、留其功能至關(guān)重要。手術(shù)中應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜操作、精細(xì)化解剖，盡量達(dá)到原位保留甲狀旁腺及其血供。對(duì)于術(shù)中無(wú)法辨識(shí)的甲狀旁腺，應(yīng)常規(guī)在切除標(biāo)本中仔細(xì)尋找有無(wú)被意外切除的甲狀旁腺，對(duì)意外切除的或不能原位保留的甲狀旁腺進(jìn)行自體移植可有效降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。建議：術(shù)中應(yīng)注意甲狀旁腺的識(shí)別與有效保護(hù)，減少患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 8.甲狀腺功能性外科甲狀腺外科術(shù)式中傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，對(duì)患者頸部功能及美觀影響較大，并降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)，功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)已成為甲狀腺癌重要的外科治療手段之一，在保證根治的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)對(duì)功能的保留。功能

22、性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)可根據(jù)術(shù)中情況保留胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸前肌群、副神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)及枕小神經(jīng)等頸部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)可使患者頸部活動(dòng)及耳周、頸肩部皮膚感覺障礙明顯改善；保留頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頸前靜脈及面前靜脈，有效減輕患者術(shù)后顏面及頸部水腫。對(duì)于一些較晚期患者，功能重建顯得尤為重要。氣管修補(bǔ)、皮瓣修補(bǔ)及人工血管，有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。建議：在保證根治的前提下實(shí)施對(duì)功能的最大化保留，有利于患者的盡早恢復(fù)及提高術(shù)后生存質(zhì)量。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 9.術(shù)中淋巴瘺處理技術(shù)淋巴瘺的發(fā)生率基于甲狀腺外科醫(yī)生臨床專業(yè)水準(zhǔn)的差異而不同，但屬于后果較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一。一般多發(fā)生于

23、側(cè)頸清掃術(shù)后，臨床上亦可發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后。減少淋巴瘺發(fā)生的核心在于預(yù)防，重點(diǎn)在于術(shù)中識(shí)別淋巴管以及正確的處理。熟悉局部解剖、操作輕柔準(zhǔn)確是預(yù)防淋巴瘺發(fā)生的前提，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理是治療的關(guān)鍵。在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)，對(duì)有大量淋巴管注入的區(qū)域及淋巴主干（胸導(dǎo)管，右淋巴導(dǎo)管），應(yīng)盡量減少騷擾或粗暴分離，建議有效保留，避免損傷，但對(duì)于腫瘤有侵犯或影響手術(shù)操作時(shí)則需精細(xì)結(jié)扎。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)修復(fù)，此時(shí)不宜電凝，宜采用縫扎或結(jié)扎，可有效避免淋巴瘺發(fā)生。對(duì)于較細(xì)小的毛細(xì)淋巴管應(yīng)及時(shí)予以結(jié)扎。在放置負(fù)壓引流管時(shí)要距頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)一些，這樣組織在負(fù)壓作用下易貼合生長(zhǎng)，利于瘺口閉合。術(shù)中在

24、發(fā)現(xiàn)有明顯淋巴瘺后也可以用肌肉瓣或肌膜瓣填塞后與周圍組織縫合或采用生物材料加以修補(bǔ)瘺口，局部加壓包扎治療。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，甲狀腺癌手術(shù)即使僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除時(shí)，也可能發(fā)生術(shù)后淋巴瘺，當(dāng)然發(fā)生率較低。頸區(qū)清掃出現(xiàn)淋巴瘺的原因，可能是胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管解剖異?；蚯鍜呶恢幂^低以及小淋巴管分支較多有關(guān)。故甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除時(shí)，在下方及外下方區(qū)域應(yīng)精細(xì)結(jié)扎，操作切勿粗暴。建議：頸淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)應(yīng)注重識(shí)別與有效處理手術(shù)區(qū)域的淋巴管系統(tǒng)，預(yù)防淋巴瘺的發(fā)生。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 10.放置引流及創(chuàng)面縫合近年來(lái)，對(duì)于甲狀腺術(shù)后是否放置引流管存在一些爭(zhēng)議。放置引流管可以減少術(shù)區(qū)積血積液、監(jiān)測(cè)出血量、預(yù)

25、防氣管壓迫，有利于外科醫(yī)生觀察滲血情況，但也可能增加感染機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、不符合美容要求、增加疼痛和換藥次數(shù)等。目前多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)生還是選擇放置引流管，應(yīng)優(yōu)化引流管放置方式及位置。引流管不易放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，必要時(shí)應(yīng)盡早拔除。按解剖層次用可吸收線縫合頸白線及頸闊肌，連續(xù)皮內(nèi)精細(xì)縫合切口皮膚，并切口減張減輕術(shù)后疤痕形成。適當(dāng)加壓包扎傷口，減少滲出及水腫。建議：建議常規(guī)放置引流管但應(yīng)根據(jù)引流情況盡早拔除。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 11.全麻術(shù)后氣管拔管氣管拔管后部分患者可產(chǎn)生嗆咳，蘇醒期嗆咳導(dǎo)致的誤吸或者出血可產(chǎn)生致命性后果。利多卡因（11.5mg/kg）和小劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑（阿片類藥

26、物、右美托咪定等）可有效減少嗆咳、應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防支氣管痙攣，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但蘇醒期會(huì)延長(zhǎng)。如果沒有明確會(huì)厭及聲門水腫、喉返神經(jīng)損傷或者氣管環(huán)軟化等，可考慮充分吸痰、患者呼吸恢復(fù)良好、無(wú)呼吸道梗阻并完全清醒后拔管，備口或鼻咽通氣道，防止再次出現(xiàn)呼吸道不暢。對(duì)于可能出現(xiàn)呼吸道水腫的患者拔管前可預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍等）。如果手術(shù)后存在明確的或者高度懷疑的困難氣道，則應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防性氣管切開后再拔管。拔除氣管導(dǎo)管后，患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)觀察，Steward蘇醒評(píng)分（見表3）4分以上且單項(xiàng)評(píng)分不為0分時(shí)可轉(zhuǎn)入病房。建議：手術(shù)結(jié)束后應(yīng)綜合考慮氣道因素后實(shí)施拔管。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)表

27、3 Steward 蘇醒評(píng)分項(xiàng)目0分1分2分神志對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)刺激有反應(yīng)完全清醒呼吸呼吸道需要予以支持不用呼吸支持可維持呼吸道通暢可按指令咳嗽肌力肢體無(wú)活動(dòng)肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)肢體有意識(shí)活動(dòng)三、術(shù)后部分 1.術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防與治療頻繁的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）會(huì)增加血管壓力，引起傷口出血，術(shù)后可使用止吐藥物減少嘔吐的發(fā)生，避免血管壓力的升高。術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡50歲、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。由于甲狀腺手術(shù)的特殊體位，在術(shù)中頸部過(guò)度后仰，造成腦部血流供應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生中樞性惡心嘔吐。有研究提出了多模式控制PONV的概念，包括藥物及非藥物方法的聯(lián)合。常用的

28、止吐藥包括類膽堿能、多巴胺能、5-羥色胺和組胺類。非藥物的方法包括避免使用吸入性麻醉藥，而使用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)及維持麻醉，縮短術(shù)后禁食時(shí)間等方法。建議：甲狀腺手術(shù)全程應(yīng)關(guān)注嘔吐的預(yù)防及處理，高?；颊呖刹捎枚嗄Ｊ椒椒?。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.術(shù)后甲狀旁腺功能減低的預(yù)防和處理術(shù)后甲狀旁腺功能減低導(dǎo)致的低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后的常見不良事件，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)也給患者造成較大的精神壓力。術(shù)后可進(jìn)行血清甲狀旁腺激素（PTH）值及血鈣的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行合理補(bǔ)鈣。同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用補(bǔ)鈣治療可以提升血鈣水平，降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率，提高全甲狀腺患者術(shù)后的舒適度。骨化三醇1，25（OH）2-D3是維生素D的人工合成衍生物，是最具活性的維生素D，通過(guò)促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收和增加骨吸收等機(jī)制，維持血鈣平衡。骨化三醇制劑起效時(shí)間短，停藥后作用消失快，既有利于快速恢復(fù)血鈣平衡，也便于維生素D中毒的糾正。建議：全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣，建議聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和活性維生素D。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.術(shù)后咽痛術(shù)后咽痛較為常見。術(shù)中麻醉插管應(yīng)用可視喉鏡，套囊壓力精細(xì)控制，可有效減少咽痛的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)咽痛的患者可應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物，提高患者舒適度。建議：術(shù)后出現(xiàn)咽痛的患者可適當(dāng)應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱 4.術(shù)后聲音嘶啞的處理對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)