1、1,.,膽囊結(jié)石的微創(chuàng)外科治療,曾 品 桃,.,2,微創(chuàng)手術(shù)的起源及發(fā)展史,微創(chuàng)手術(shù)的歷史可追溯到上個世紀的初期 (1901年) 早期的微創(chuàng)手術(shù)主要用于臨床檢查（宮外孕、腹腔和盆腔疾?。?1987年3月，法國醫(yī)生Phlipe Mouret完成第一例腹腔鏡膽囊手術(shù)，標志微創(chuàng)外科時代真正開始。,.,3,什么是微創(chuàng)手術(shù)？,微創(chuàng)手術(shù)的概念： 1、減少手術(shù)損傷及利于功能恢復(fù) 2、不以切口大小為依據(jù) 3、重視創(chuàng)傷對生理的影響 4、外科技術(shù)的創(chuàng)新 5、新醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn) 6、高新科技發(fā)展的結(jié)晶 7、21世紀外科研究的熱點,.,4,局部創(chuàng)傷小、安全有效、減少病人的痛苦、術(shù)后康復(fù)快 切口處美容效果好 兼有診斷和治

2、療的作用 操作過程簡單 節(jié)省醫(yī)療開支 現(xiàn)代高新技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)相結(jié)合,微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,.,5,膽囊的解剖,膽囊：分為底、體、頸三部分。位于右側(cè)肝臟的膽囊窩內(nèi)，為倒置梨形囊狀器官。長約810cm，寬約35cm，容積約為3050ml。主要功能是濃縮和儲存膽汁。 膽囊三角：由膽囊管,肝總管和位于上方的肝圍成的三角，膽囊動脈多位于該三角內(nèi)。,.,6,膽囊的解剖,膽囊管：膽囊管長約254cm，直徑約為0203cm，在距十二指腸上緣25cm處與肝總管匯合成膽總管。 膽囊的血供：由發(fā)自肝右動脈的分支供應(yīng)血液，膽囊靜脈注入門靜脈左干。,.,7,膽囊結(jié)石的病因,膽囊結(jié)石成因復(fù)雜,目前認定其基本因素是膽汁的成分和理

3、化性質(zhì)發(fā)生改變,導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài),易沉析出結(jié)晶而形成結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石.,.,8,膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn),約20%40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀,而在其他檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn),又稱為靜止性膽囊結(jié)石. 消化不良等胃腸道癥狀 膽絞痛 膽囊積液 其他:腸梗阻,膽囊癌等,.,9,膽囊結(jié)石的治療,保守治療:無癥狀的膽囊結(jié)石一般認為不需立即行膽囊切除術(shù) 手術(shù)治療:是治療膽囊結(jié)石的首選方法,效果確切,對于有癥狀或有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及時行膽囊切除術(shù),.,10,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),LC適應(yīng)癥: 除膽囊癌外的所有膽囊良性疾病均適用LC 膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉 LC禁忌癥：

4、 急性重癥膽管炎、膽囊惡性病變、重度肝硬化，門脈高壓癥、膈疝、腹腔內(nèi)嚴重感染、重度出血傾向,.,11,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),麻醉方式：全身麻醉 體位：仰臥位（頭高腳低，向左傾斜30-45度） 手術(shù)方式：順行膽囊切除術(shù) 、逆行膽囊切除術(shù) 手術(shù)用物準備： 敷料包、腹腔鏡膽囊切除器械包、套針、導(dǎo)線保護套、吸引管、結(jié)扎鎖、鈦夾、生理鹽水等,.,12,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),腹腔鏡設(shè)備：攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、電凝系統(tǒng) 、二氧化碳供應(yīng)系統(tǒng) 腹腔鏡特殊器械,.,13,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),腹部皮膚消毒、鋪巾：上至乳頭水平，下 至恥骨聯(lián)合水平 建立氣腹： 臍孔內(nèi)上緣或下緣作10mm弧形切口，提起腹壁用氣腹針穿刺進入腹腔，

5、證實氣腹針進入腹腔后，氣腹管與自動氣腹機相連，并調(diào)節(jié)氣流及所需壓力。,.,14,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),操作點的選擇及穿刺： 臍孔內(nèi)上緣或下緣（10mm穿刺鞘，鏡頭） 上腹正中線劍突下3cm處（10mm穿刺鞘，工作口、取出膽囊） 右鎖骨中線肋緣下3cm處（5mm穿刺鞘，牽拉膽囊，便于顯露） 右腋前線肋緣（ 5mm穿刺鞘，沖洗或吸引）,.,15,.,16,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),處理膽囊管及血管： 從膽囊三角處游離膽囊管及血管，近心端膽囊管用生物夾夾閉、遠心端膽囊管用鈦夾夾閉，剪刀離斷膽囊管。 近心端膽囊血管用生物夾夾閉、遠心端膽囊血管用電凝鉤止血。,.,17,微創(chuàng)膽囊切除術(shù),游離切除膽囊 用電凝鉤、無損傷鉗游離切除膽囊，用膽囊抓 鉗夾住膽囊頸部，拉出腹壁，取出膽囊。 小紗條檢查膽囊床出血點，腹腔沖洗或放置引 流。 放盡二氧化碳氣體，閉合切口，手術(shù)完畢。,.,18,微創(chuàng)膽囊切除術(shù)并發(fā)癥,氣腫：皮下氣腫(頸部、前胸、大陰唇、陰 囊)、腹膜前氣腫、網(wǎng)膜氣腫、縱膈氣腫、氣胸。 氣栓：大量氣體進入血循環(huán)所致。術(shù)中病人一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)漲、心律失?；蛲蝗怀霈F(xiàn)心衰，考慮氣栓的可能。 高碳酸血癥：大量的CO2彌散入血融解過多所致。,.,19,微創(chuàng)膽囊切除術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥膽道損傷、肝管損傷、