1、神經(jīng)內(nèi)科 病情觀察要點(diǎn),1,學(xué)習(xí)交流PPT,全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧及功能障礙的臨床病理生理過程,病人安全，我們才安全,病人安全，我們才安全,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)內(nèi)科病情觀察的目的意義,4,學(xué)習(xí)交流PPT,目錄,一、意識(shí) 二、瞳孔 三、顱內(nèi)壓 四、生命征 五、常見體征 六、皮膚,5,學(xué)習(xí)交流PPT,一、意識(shí),6,學(xué)習(xí)交流PPT,定向力,感知力,思維 情感 行為,記憶力,自身刺激,應(yīng)答反應(yīng)能力,外界刺激,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng),意 識(shí),7,學(xué)習(xí)交流PPT,意 識(shí),意識(shí)障礙是人體對外界環(huán)境缺乏反應(yīng)的一種精神 狀態(tài)。任何病因引起大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)

2、下結(jié)構(gòu)、腦干上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。 臨床意識(shí)障礙的判斷方法：主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。以及格拉斯哥評分法。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,意識(shí)障礙傳統(tǒng)分級(jí),嗜睡,意識(shí)模糊,譫妄狀態(tài),覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,中昏迷,昏睡,淺昏迷,深昏迷,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題 和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身 體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊,意識(shí)大部分喪失

3、，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在,對周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)， 角膜發(fā)射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運(yùn)動(dòng),意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)， 深淺反射均消失,病人能保持簡單的精神活動(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物 定向能力發(fā)生障礙,在意識(shí)障礙的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等,9,學(xué)習(xí)交流PPT,格拉斯哥昏迷評分法,分值越低病情越嚴(yán)重，8分以下為昏迷,廣泛用于腦功能異常評價(jià)，簡單、可重復(fù)性好,10,學(xué)習(xí)交流PPT,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮層綜合征

4、 無動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征 腦死亡,11,學(xué)習(xí)交流PPT,意識(shí)監(jiān)護(hù)注意,若出現(xiàn)下列征象表示意識(shí)障礙加重： 1.清醒逐漸進(jìn)入嗜睡，或不主動(dòng)求食思飲、偶爾尿床 2.安靜昏睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為煩躁不安 3.煩躁不安突然轉(zhuǎn)為安靜昏睡狀態(tài) 4.格拉斯哥昏迷評分由多轉(zhuǎn)少,12,學(xué)習(xí)交流PPT,二、瞳孔,13,學(xué)習(xí)交流PPT,瞳孔-反應(yīng)顱內(nèi)壓的重點(diǎn)項(xiàng)目,瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶。,在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開大肌，

5、主管瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。,定義,工作 原理,普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm,14,學(xué)習(xí)交流PPT,1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則 2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來觀察間接對光反應(yīng)。,檢查瞳孔的方法,15,學(xué)習(xí)交流PPT,常見異常瞳孔情況,(1)瞳孔擴(kuò)大（6mm）多見于顱腦外傷、腦血管病、重癥的乙型腦炎、化膿性腦膜炎等，若伴有光反射消失、眼球固定，

6、伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。 (2)瞳孔縮小（2mm）多見于乙醇(又稱酒精)中毒、安眠藥中毒、氯丙嗪以及老年人的腦橋腫瘤、腦橋出血，也可見于糖尿病。另外，有機(jī)磷、嗎啡中毒甚至可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。若伴有光反射遲鈍、中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。 (3)兩側(cè)瞳孔大小不等常見于腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等。 (4)兩側(cè)瞳孔大小多變伴有光反射消失、眼球歪斜或凝視，多為中腦損傷表現(xiàn)。 (5)兩側(cè)瞳孔大小極端不同，或不是圓形瞳孔常見于脊髓結(jié)核、腦脊髓梅毒。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,對光反射異常： 兩側(cè)對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。 一側(cè)直接對

7、光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。 一側(cè)直接對光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,腦疝： 兩側(cè)瞳孔不等大 瞳孔變化情況：,病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍,瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，對光反應(yīng)消失,雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失,腦疝繼續(xù)發(fā)展,18,學(xué)習(xí)交流PPT,三、顱內(nèi)壓ICP,19,學(xué)習(xí)交流PPT,形成腦疝,腦組織移位,高顱內(nèi)壓,加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓正常值： 成人80180mmH2O(5-15mmHg) 1mmHg=13.6mmH2O 輕度增高：15-20mmHg 中度增高

8、：20-40mmHg（腦部微循環(huán)障礙） 重度增高： 40mmHg（灌注壓大幅下降，腦水腫）,20,學(xué)習(xí)交流PPT,顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法,腰椎穿刺 腦室內(nèi)監(jiān)測：ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過換能器進(jìn)行測壓。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),1、頭痛以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部，程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)可加重。 2、嘔吐呈噴射狀，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，亦易發(fā)生于飯后，可伴有惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致。嘔吐后頭痛可有所緩解。 3、視

9、神經(jīng)乳頭水腫表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見火焰狀出血。早期無明顯障礙，晚期可因視神經(jīng)萎縮而失明。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),4、意識(shí)障礙及生命體征變化慢性顱內(nèi)壓增高病人，往往神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；急性顱內(nèi)壓增高者，常有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷。病人有典型的生命體征變化（兩慢一高） ：出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。嚴(yán)重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 5、其它癥狀和體征顱內(nèi)壓增高還可引起外展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈等。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,四、生命體征,24,學(xué)習(xí)交流PPT,1體溫,

10、正常腋溫：36-37, 41,39- 40.9,38-38.9,37.5-37.9,低熱,中等熱,高熱,超高熱,25,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)內(nèi)科體溫特點(diǎn),體溫過低：見于休克，鎮(zhèn)靜劑中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老體弱，甲狀腺功能低下，重度營養(yǎng)不良，在低溫環(huán)境中暴露過久等。 低溫見于外周衰竭的病人及用亞低溫治療儀的病人,26,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)內(nèi)科體溫特點(diǎn),1.高熱在專科常提示重癥感染、腦干出血、腦室出血的病人。 2.出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象.腦干出血和腦室出血均可引起高熱。 3.若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主

11、）。 4.以頭痛等局部癥狀伴隨高熱直接入院的病人多考慮為顱內(nèi)感染 5.長期低熱，一般午后和傍晚出現(xiàn)，警惕肺結(jié)核 6.持續(xù)低熱，咳嗽無痰，呼吸困難注意艾滋病,27,學(xué)習(xí)交流PPT,2脈搏,速脈（心動(dòng)過速）：100次/分，稱為或速脈。見于發(fā)熱、大出血的病人。 緩脈（心動(dòng)過緩）：60次/分，見于顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯的患者。 脈搏短絀（絀脈）：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。常見于房顫的病人。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,3呼吸,安靜時(shí)，呼吸頻率約為每分鐘1620次，一次約為6.4秒（吸痰一次不超15s，超2個(gè)呼吸周期易導(dǎo)致窒息）。 呼吸增快：成人呼吸超過

12、24次/分，又稱為氣促。常見于貧血、高熱患者。 呼吸減慢：成人呼吸少于10次/分，常見于各種中毒使呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓增高,29,學(xué)習(xí)交流PPT,呼吸,1、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次數(shù)變快。 2、鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的聲音，見于深昏迷患者。 3、潮式呼吸：又稱陳施呼吸，是一種周期性呼吸異常，其特點(diǎn)是開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)到高潮后又逐漸變淺變慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒，又出現(xiàn)上述狀態(tài)，如此周而復(fù)始，如潮水漲落。一般周期30120秒。多見于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等大腦廣泛損害 4、間斷呼吸：又稱

13、畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象的交替出現(xiàn)，其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始,30,學(xué)習(xí)交流PPT,呼吸,氣道梗阻不一定伴有喉鳴，尤其是在嚴(yán)重梗阻時(shí)。注意“三凹征” 氣道梗阻或呼吸減慢患者出現(xiàn)心率下降注意即將發(fā)生心跳呼吸暫停。 SpO2正常不排除氣道問題，明顯的下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)。 警惕以下情形： 呼吸頻率30/min（或8/min） 紫紺或SpO290% 不能講完半句話 意識(shí)障礙 治療無效，病情惡化,31,學(xué)習(xí)交流PPT,4血壓,32,學(xué)習(xí)交流PPT,血壓,神經(jīng)內(nèi)科老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓癥早期。

14、低血壓可見于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等。 收縮壓很高，舒張壓可正常或稍高。脈壓差大。 腦血管意外的病人考慮腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，在急性期推薦維持相對稍高的血壓以保證腦部的供血供氧。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,五、常見體征,34,學(xué)習(xí)交流PPT,肌力,0級(jí)：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。 1級(jí)：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí)：肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。 4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。 5級(jí)：正常肌力 口訣：0靜止，1肌顫，2平移，3離床，4抗阻，5正常,35,學(xué)習(xí)交流PPT,肌張力,肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)

15、阻力增加。 分痙攣性呈強(qiáng)直性兩種 肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大,36,學(xué)習(xí)交流PPT,頭痛與嘔吐,劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐常是急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。 意識(shí)障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動(dòng)不安,37,學(xué)習(xí)交流PPT,語言障礙,分為失語癥和構(gòu)音障礙 失語癥：由于大腦語言中樞的病變，使病人的聽說讀寫能力喪失或殘缺。 構(gòu)音障礙：是因神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌肉功能障礙而無法正常發(fā)音。發(fā)音含糊不清而用詞準(zhǔn)確,38,學(xué)習(xí)交流PPT,感覺障礙,感覺障礙：指機(jī)體對各種形式的刺激（如痛、溫、觸、壓、位置、振動(dòng)等）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。

16、典型的感覺障礙具有特殊的定位診斷價(jià)值：如末梢型感覺障礙見于多發(fā)性周圍神經(jīng)病，交叉型感覺障礙見于腦干病變等。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,吞咽障礙,飲水試驗(yàn)（洼田試驗(yàn)）患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。 1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下,3、4級(jí)給予吞咽訓(xùn)練指導(dǎo) 5級(jí)置胃管,40,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)內(nèi)科病情觀察“十看”,一看意識(shí)清不清，有問不答病情重 二看瞳孔變不變，大小不等有危險(xiǎn) 三看氣道暢不暢，氣道不暢危險(xiǎn)大 四看頭部痛不痛，合并嘔吐顱壓高

17、 五看血壓高不高，大幅波動(dòng)危險(xiǎn)大 六看活動(dòng)靈不靈，活動(dòng)受限肌力差 七看言語順不順，說話笨拙中樞損 八看吞咽難不難，食水難咽問題重 九看肢體抽不抽，出現(xiàn)抽搐病情變 十看軀體麻不麻，出現(xiàn)麻木感覺差,41,學(xué)習(xí)交流PPT,六、皮膚,42,學(xué)習(xí)交流PPT,國內(nèi)外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí),國內(nèi)對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)：發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%，除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。 國外護(hù)理認(rèn)為： 1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h時(shí)就可以發(fā)生壓瘡。 2.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。 3.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以

18、調(diào)節(jié)體位。 4.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可以引起缺氧，使用同期裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣。 5.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥時(shí)可影響血壓波動(dòng)，有心臟病患者翻身易發(fā)生心律不齊。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,NPUAP1998壓瘡分期（分四期）,期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。,期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,44,學(xué)習(xí)交流PPT,

19、NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,45,學(xué)習(xí)交流PPT,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明） 在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。 厚壁水皰覆蓋

20、的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,可疑的深部組織損傷患者照片,47,學(xué)習(xí)交流PPT,階段(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。 可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡剖面圖和模型,49,學(xué)習(xí)交流PPT,階段(Stage),真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個(gè)

21、淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,50,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,51,學(xué)習(xí)交流PPT,階段(Stage),全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第

22、三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,52,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,53,學(xué)習(xí)交流PPT,階段(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,54,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,55,學(xué)習(xí)交流PPT,不明確

23、分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,56,學(xué)習(xí)交流PPT,不明確分期的患者照片,57,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,58,學(xué)習(xí)交流PPT,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，

24、氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,59,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、 體重、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動(dòng)病人的技術(shù)， 大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等,60,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,61,學(xué)習(xí)交流PPT,什么是 Braden Scal

25、e？,62,學(xué)習(xí)交流PPT,Braden Scale評分簡表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,Braden評分表,64,學(xué)習(xí)交流PPT,美國皮膚護(hù)理規(guī)程,評估壓瘡危險(xiǎn)因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化 每2h翻身1次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng) 保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,65,學(xué)習(xí)交流PPT,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)

26、胞的增殖。 發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。 保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,66,學(xué)習(xí)交流PPT,濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進(jìn)多種生長因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。 保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,67,學(xué)習(xí)交流PPT,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、

27、IV3000等 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等,68,學(xué)習(xí)交流PPT,新型傷口敷料及產(chǎn)品,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡傷口護(hù)理,70,學(xué)習(xí)交流PPT,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害

28、。,1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化。,71,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡的敷料選用,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜,1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,72,學(xué)習(xí)交流PPT,期壓瘡的敷料選用,1.未破的小水皰（直接小于5mm） 2.大水皰（直接大于5mm） 3.真皮層受損，滲液多的 4.小潰瘍,73,學(xué)習(xí)交流PPT,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（

29、清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,74,學(xué)習(xí)交流PPT,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂。 2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。,75,學(xué)習(xí)交流PPT,壓瘡傷口護(hù)理,內(nèi)層敷料,清創(chuàng)膠,藻酸鹽、美鹽、濕紗布等,潰瘍糊,潰瘍粉,外層敷料,銀離子敷料,潰瘍貼、透明貼,泡沫敷料,潰瘍貼、透明貼,76,