1、Anatomical functions and Morphologic Study of Pelvic Floors Using Maganetic Resonance Imaging,盆底結(jié)構功能的MRI研究,1,張敏 2016.9.27,吊床假說,水、船、纜繩比喻,Bump et al.Am J Obstet Gynecol. 1996 國際泌尿協(xié)會ICS(international continence Society) 美國婦科泌尿協(xié)會AUGS（American Urogynecologic Society） 婦產(chǎn)科協(xié)會SGS（Society of Gynecologic surge

2、ons）,4,盆底損傷的原因,妊娠 陰道分娩 絕經(jīng) 長期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）,產(chǎn)后早期的盆底損傷,陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱 產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復到產(chǎn)前的水平。 Nielsen 34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底。 Fischer W,B 盆底神經(jīng)的損傷 會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間延長 對尿道控尿機制的影響 尿道關閉壓力降低 有效尿道長度縮短,婦科手術引起的盆底損傷,子宮切除術后 壓力性尿失禁 陰道前、后壁脫垂 穹隆脫垂 子宮根治術后 壓力性尿失禁 充盈性尿失禁 盆底器官脫垂,子宮脫垂的發(fā)病情況,1979-2007年間，在美國已實施300,000 例子

3、宮脫垂修復手術1 患病風險比率為1:10 2 婦女80歲時，盆底重建手術及抗尿失禁手術機率11%；需重復2次手術占29%、需重復3次手術14% 2 在美國用于盆腔器官脫垂(POP)手術的治療費用已超過十億美金3,1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51,盆底結(jié)構支持系統(tǒng),盆底前、中、后三個腔室 第一、二、 三水平 具體結(jié)構 盆底韌帶（ Pe

4、lvic Ligaments ） 肛提肌及其周圍組織 （ Levator ani muscle and connective tissue ）,9,10,I水平：頂端支持，由骶韌帶子宮主韌帶復合體垂直支持子宮、陰道上1/3 II水平：水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸 III水平: 遠端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端,盆底結(jié)構支持系統(tǒng),盆底解剖,肛提肌,髖肌,盆底筋膜組織,髖骨、坐骨、恥骨、骶骨,盆底肌肉,恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜,盆腔筋膜腱弓,肛提肌腱弓,骨盆,坐骨支 Ischial

5、 ramus,坐骨結(jié)節(jié) Ischial tuberosity,坐骨棘 Ischial spine,坐骨恥骨支 (Ischiopubic ramus),閉孔 (Obturator foramen),截石位觀,肛提肌腱弓(Arcus tendineus levator ani),盆筋膜腱弓（白線） Arcus tendineus fasciae pelvis,恥骨宮頸筋膜 （pubocervical fascia）,閉孔內(nèi)肌 Obturator internus,梨狀肌 (Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),上面觀,盆底肌肉 (muscles of pelvic

6、),髂尾肌 (Iliococcygeus),恥尾肌 (Pubococcygeus),恥骨直腸肌 (Puborectalis),上面觀,肛提肌 (Levator ani muscles ),恥尾肌,髂尾肌,坐尾肌,恥尾肌,髂尾肌,恥尾肌,肛提肌的組成及功能,恥骨直腸肌，恥尾肌，髂尾肌 恥骨直腸肌控制排便 恥尾肌兼有控制排便、排尿及支撐內(nèi)臟器官重量的作用 髂尾肌主要起支撐內(nèi)臟器官的作用,肛提肌損傷,1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;1891261-

7、67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51,肛提肌損傷MRI表現(xiàn),1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;1891261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51,肛提肌損傷MRI表現(xiàn),陰道,子宮(頸、體),卵巢 輸卵管,附件 骨盆漏斗韌帶 卵巢固有韌帶,韌帶,子宮圓韌帶 子宮闊韌帶 子宮主韌帶 子宮骶韌帶,子宮卵巢固定支持系統(tǒng),22,闊韌帶(B

8、road lig) 子宮前后面的腹膜向兩側(cè)伸展而成，內(nèi)2/3包圍輸卵管，外1/3由輸卵管傘下方延伸到盆腔側(cè)壁，形成骨盆漏斗韌帶。 圓韌帶（Round lig）起于宮角，穿過腹環(huán)，可以維持子宮位置，但作用有限。 主韌帶（Cardinal Lig）也稱主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始于宮頸水平，兩側(cè)至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。 宮骶韌帶（Uterosacral lig）實際系主韌帶后部，并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,子宮卵巢固定支持系統(tǒng),23,前邊是宮頸膀胱韌帶 后邊是子宮骶骨韌帶 兩邊有主韌帶（子宮頸橫韌帶）、圓韌帶 闊韌帶是飄逸的“幔帳” 輸卵管是夫人的“發(fā)辮” 卵巢是發(fā)上的兩朵“鮮

9、花”,子宮是位“貴夫人”，她炫耀于“八臺大轎”之上,子宮卵巢固定支持系統(tǒng),POP MRI HMO評估系統(tǒng),美國Pannu教授2000年 提出HMO分度系統(tǒng)，首次明確了POP病人的MRI分度標準 Rania Farouk El Sayed1 & Celine D. Alt2 2016.Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol,24,POP MRI HMO評估系統(tǒng),2

10、5,POP MRI HMO評估系統(tǒng),正中矢狀位 PCL線：恥骨聯(lián)合下緣到末端尾椎12間隙的連線； H線：是恥骨聯(lián)合到直腸后壁恥骨直腸肌附著點連線； M線：是直腸后壁恥骨直腸肌附著點到PCL線的垂線； H線6cm，M線2cm,26,POP MRI HMO評估系統(tǒng),觀察測量盆腔器官最遠端點到H線的距離。 0度：盆腔器官最遠端點在H線以上； 1度：盆腔器官最遠端點在H線以下2cm以內(nèi) 2度： H線以下24 cm； 3度：大于4 cm為3度； 4度：器官完全在H線以下為4度。,27,POP MRI表現(xiàn),28,PCL線，正常子宮位置,PCL線，脫垂子宮位置,POP MRI HMO分度系統(tǒng),插入脫垂1度和

11、正常,29,I度脫垂,PCL 7.6cm,M線1.3cm,H線4.8cm,脫垂距離1.8cm,插入圖片2度脫垂和正常,30,PCL 7.8cm,M線3cm,H線6.2cm,脫垂距離2.5cm,II度脫垂,POP MRI HMO分度系統(tǒng),POP MRI HMO分度系統(tǒng),插入圖片3度脫垂和正常,31,PCL 8cm,M線3.3cm,H線6.8cm,脫垂距離4.3cm,III度脫垂,POP MRI 分度,32,I度,II度,III度,IV度,POP MRI 分度,POP MRI 分度,POP MRI 分度,33,POP MRI 分度,膀胱脫垂,POP 動態(tài)MRI表現(xiàn),34,Rania Farouk

12、El Sayed1 & Celine D. Alt2 2016.Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunctionjoint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group,POP 動態(tài)MRI檢查方法,檢查方法： 1檢查前充分訓練其提肛及最大腹壓下排空膀胱和直腸的動作，指導其如何正確用力，Valsalva動作。 2膀胱應保證適度充盈狀態(tài)。 3仰臥位，屈膝并盡量外展，模擬膀胱結(jié)石位，有條件雙 膝部放置楔形墊。 4掃描范圍，將脫垂器官（子宮、膀胱、直腸）完全包

13、括其中，尤其陰道、肛管底部，正中矢狀位重點。,35,POP 動態(tài)MRI檢查方法,檢查序列： 5.層厚層距：4mm 6.矢狀位常規(guī)： T2WI- FSE-SAG 7.矢狀位最大腹壓屏氣： T2WI- SSFSE-SAG-bh 8.冠狀位： T2WI- SSFSE-COR 9.冠狀位最大腹壓屏氣T2WI- SSFSE-COR-bh 10.橫斷位常規(guī)：T2WI- FSE-TRA 11.3D：T1-quick3d-tra-fs-bh,36,POP 動態(tài)MRI表現(xiàn),37,POP 動態(tài)MRI表現(xiàn),38,肛提肌，屏氣Valsalva動作前,肛提肌，屏氣Valsalva動作后,POP 動態(tài)MRI表現(xiàn),39,屏

14、氣Valsalva動作前,屏氣Valsalva動作后,POP MRI 3D成像,40,Control,Case,Ut,B,OI,OI,Ut,B,PS,LAM,LAM,Co,Co,POP MRI 3D成像,41,Control,Case,Ut,Va,POP MRI 3D成像,42,Control,Case,LAM,OI,LAM,POP MRI 3D成像,43,Three-Dimensional Modeling of the Pelvic Floor Support Systems of Subjects with and without Pelvic Organ Prolapse,Hindawi Publishing Corporation