1、、我國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016.39(4).257-279，社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP )是醫(yī)院外患病感染性肺實(shí)質(zhì)(CAP ) 正常肺炎、流行病學(xué)、發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升，死亡率隨著年齡增長(zhǎng)上升，現(xiàn)在中國(guó)CAP年的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)不足。 病原學(xué)特征、老年人和存在基礎(chǔ)性疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)、肺炎克雷伯菌和大腸菌群等革蘭氏陰性細(xì)菌更為常見(jiàn)。 細(xì)小病毒、CAP細(xì)小病毒檢出率為154.9%的細(xì)小病毒能使陽(yáng)

2、性患者的5.8e.7%并發(fā)細(xì)菌和非典型的病原體感染。 流感細(xì)小病毒為掌門(mén)人，其他細(xì)小病毒包括流感細(xì)小病毒、鼻細(xì)小病毒、腺病毒、人偏肺細(xì)小病毒、呼吸機(jī)病毒等。細(xì)菌、非典型、細(xì)小病毒、混合、CAP、耐受力肺炎鏈球菌、宏命令載藥：肺炎鏈球菌對(duì)宏命令載藥的高耐受力率(88.191.3% )、歐美國(guó)家(4.33.3% )內(nèi)酰胺：耐藥性支原體、肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性率見(jiàn)中國(guó)CAP病原學(xué)對(duì)強(qiáng)力霉素、米諾細(xì)胞周期蛋白質(zhì)、喹諾酮類抗微生物劑敏感。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016.39(4).257-279，CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAP除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、

3、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎外，均發(fā)生在CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、1個(gè)社區(qū)。 2肺炎的相關(guān)臨床表現(xiàn)有： (1)最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或現(xiàn)有的呼吸道疾病癥狀加重，是否伴有膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3)聞肺實(shí)體征和(或)濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，是否伴有核左移3胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑狀浸潤(rùn)影、葉和段實(shí)變化影、磨砂玻璃影和間質(zhì)性變化，不伴隨或不伴隨胸腔積液。 符合1、3、2任一條件，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺功能衰竭、肺栓塞、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等外，可確立臨床診斷。 參考CAP的診療思路、年齡、發(fā)

4、病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀和生命體征、胸部影像學(xué)(x線攝影圖片和CT )特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、過(guò)去抗微生物劑的應(yīng)用歷史等。 CAP的診療思路，部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的意義，腺苷脫氨酶(ADA ) :淋巴細(xì)胞球內(nèi)含量高。 其診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度高。 2乳酸黃素脫氫酶(LDH):LDH活性是反映胸膜炎程度的指標(biāo)，表明該值越高炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示罹患癌癥和胸水并發(fā)細(xì)菌感染。 3 .痰抗酸染色鏡檢：確定肺結(jié)核的主要方法之一。 4.T淋巴細(xì)胞亞群檢查：鑒別腫瘤相關(guān)性。 5 .魏氏血沉：上升時(shí)考慮炎癥、罹患癌癥的存在。幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果意義為： CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估、

5、CURB-65、CRB-65 (符合一項(xiàng)評(píng)分) c :意識(shí)障礙u :尿素氮7mmol/L R :呼吸頻率3.0次/min B :血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓6.0 mhg 6.5 :年齡65歲死亡定值過(guò)低流感細(xì)小病毒肺炎。 CAP入院標(biāo)準(zhǔn)，符合CURB-65，CRB-65點(diǎn)) c :意識(shí)障礙u :尿素氮7mmol/L R :呼吸頻率3.0次/min B :血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg 65 :年齡65歲評(píng)價(jià)死亡風(fēng)險(xiǎn)0-1分：低危險(xiǎn)原則可門(mén)診治療2分：中危險(xiǎn)建議定值過(guò)低流感細(xì)小病毒肺炎。 任何評(píng)價(jià)系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)性疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能和治療依從性等綜合判斷，

6、嚴(yán)重CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克在積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。 二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率3.0次/min； (2)氧指數(shù)250 mmHg(1 mmHg0.133 kPa) (3)多肺葉浸潤(rùn)(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙(5)血尿素氮7.14 mmol/L (6)收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。 符合以下一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，應(yīng)仔細(xì)觀察、積極治療，如有條件可接受ICU治療。CAP病原學(xué)診斷、門(mén)診治療的輕癥CAP患者，通常病原學(xué)住院CAP患者(包括需要急救停留的患者)不需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，檢查病原學(xué)，痰標(biāo)本

7、的采集盡量在抗生素治療前采取膿性痰進(jìn)行檢查。 真菌和分支桿菌的檢查要收集3次早上的痰標(biāo)本。 必須盡快送檢，不得超過(guò)2h。以部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的意義為例，選擇CAP病原學(xué)診斷方法，侵襲性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅適用于以下患者： (1)肺炎合并胸腔積液，特別是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，胸腔穿刺提取液對(duì)胸腔積液進(jìn)行病原學(xué)檢查； (2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可以用支氣管鏡取呼吸機(jī)標(biāo)本(ETA )、BALF、防污染毛刷(PSB )等進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；(3)經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，疑似特殊病原體感染的CAP患者，若用普通方法得到的呼吸機(jī)標(biāo)本不能查明致病原，用支氣管鏡呼吸機(jī)標(biāo)本(ETA )、 可去除BALF、PSB等

8、)或經(jīng)皮肺穿刺活檢取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查(4)積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，需要鑒別診斷者為非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)癥等)。 CAP經(jīng)驗(yàn)上接受抗感染治療，1 .盡快給藥，降低病死率，縮短住院時(shí)間，2 .門(mén)診口服的小二哥是否基礎(chǔ)性疾病，支原體， 衣原體是多細(xì)胞周期蛋白質(zhì)和米諾細(xì)胞周期蛋白質(zhì)肺鏈和支原體耐受力低的地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)上是大環(huán)內(nèi)脂肪的肺鏈和支原體耐受力高的地區(qū)是喹諾酮取代了大環(huán)內(nèi)脂肪3 .住院： b-內(nèi)酰胺類、多細(xì)胞周期蛋白質(zhì)、米諾細(xì)胞周期蛋白質(zhì)、大環(huán)內(nèi)酯類和單呼吸喹諾酮類并用。 CAP經(jīng)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，于ICU入院無(wú)基礎(chǔ)性疾病小二哥壯年青霉素類/酶催化劑阻化劑復(fù)合物、第三代頭

9、孢菌素、厄他青霉烯和宏命令干預(yù)類或單呼吸喹諾酮類靜脈治療。 老年人和有基礎(chǔ)性疾病的患者推薦并用藥。 5有錯(cuò)誤吸引風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者氨西林/舒巴坦、阿莫西林/單簧管酸、莫西沙星、氨基甲酰青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或者并用甲硝唑、克林霉素等。 考慮6歲6.5歲或基礎(chǔ)性疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)住院CAP患者腸桿菌科細(xì)菌感染的可能性。 此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)高的患者可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇頭孢菌素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢歌舞劇松/舒纈氨酸或埃立青霉烯等. ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)：有ESBL菌定植和感染史，曾使用過(guò)三代頭孢菌素，有反復(fù)

10、和長(zhǎng)期住院史，有種植體留置和腎臟替代治療等。 7在流感流行季節(jié)，對(duì)疑似流感細(xì)小病毒感染的CAP患者建議使用流感細(xì)小病毒抗原和核檢，應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)酸酶催化劑阻化劑的抗細(xì)小病毒治療，無(wú)需等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.8時(shí)間也應(yīng)推薦應(yīng)用。 流感流行季節(jié)應(yīng)留心流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感細(xì)菌較為常見(jiàn)。8抗感染治療一般在退熱2.3后主要呼吸道癥狀明顯改善后可以中止，但療程不必根據(jù)病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥及不同病原體而不同，而把肺部陰影吸收程度作為無(wú)效抗微生物劑的指標(biāo)。 一般情況下，輕、中度CAP患者療程為57d重癥，伴肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程

11、。 非典型病原體治療反應(yīng)遲緩者的療程延長(zhǎng)至1014d。 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死，抗微生物劑療程可以延長(zhǎng)至1421d。CAP經(jīng)驗(yàn)抗感染治療、CAP早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療建議2006版、2016年人群、致病菌細(xì)化、抗微生物劑選擇升級(jí)，CAP早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療建議在治療時(shí)考慮，患者合并某些危險(xiǎn)因素或存在某些并發(fā)癥可能感染某些特定病原體增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的因素，2006 CAP指南，CAP早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療的建議，在特定情況下CAP患者易感染的病原體，2006 CAP指南，CAP經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，CAP經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，聯(lián)合用藥，如果得到CAP病原學(xué)結(jié)果，可參考體

12、外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療CAP的目標(biāo)抗感染治療，、CAP的輔助治療，一、初期治療后的評(píng)價(jià)內(nèi)容根據(jù)患者對(duì)初期治療的反應(yīng)分為治療的有效性和失敗。 初期治療后的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面。 1臨床表現(xiàn)：包括呼吸機(jī)和全身癥狀、生命體征。 2生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。 3一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液常規(guī)、血液生化、血?dú)夥治?、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。 住院患者建議在7.2時(shí)間后反復(fù)進(jìn)行c反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血液檢查，有助于區(qū)別治療失敗和治療反應(yīng)遲鈍的患者，重癥患者必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。 4微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。 5

13、胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者，如果不推薦常規(guī)胸部影像復(fù)查的癥狀或生命體征持續(xù)存在或惡化，必須復(fù)查x線胸部x光片或胸部CT確定肺部病灶的變化。CAP輔助治療、CAP治療后評(píng)價(jià)、處置和出院標(biāo)準(zhǔn)、臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，體溫37.8，所有5項(xiàng)指標(biāo)均必須滿足心率100次/min； 呼吸頻率2.4次/min； 收縮壓縮90 mmHg； 在氧飽和度9.0 (或動(dòng)脈氧分壓60 mmHg，吸氣條件下)下，治療失?。号R床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肺炎：住院7.2時(shí)間內(nèi)發(fā)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持和膿毒性休克血管活性藥物治療，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)：早期治療為7.2時(shí)間，患者無(wú)法達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。出院標(biāo)準(zhǔn)、患者診斷明確，經(jīng)過(guò)有效

14、治療病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過(guò)2.4時(shí)間，臨床穩(wěn)定其他4項(xiàng)指標(biāo)體溫37.8，心率100次/min； 呼吸頻率2.4次/min； 收縮壓縮90 mmHg； 氧飽和度9.0 (或動(dòng)脈氧分壓60 mmHg，吸氣條件下)可轉(zhuǎn)換為口服藥物治療，不需要進(jìn)一步的并發(fā)癥和精神干擾等情況，特殊病原體、細(xì)小病毒性肺炎結(jié)賬臺(tái)軍團(tuán)菌肺炎免疫功能正常輕、中度結(jié)賬臺(tái)軍團(tuán)菌肺炎患者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類， 對(duì)于呼吸喹諾酮類或多細(xì)胞周期蛋白質(zhì)單藥治療的嚴(yán)重病例、單藥治療失敗、免疫功能下降的患者，建議并用喹諾酮類藥物和利福平或宏命令類藥物。 社區(qū)獲得性甲氧芐啶耐受力金黃色葡萄球菌(CA-MRSA )肺炎的糖肽類和利奈唑啉類優(yōu)先，特殊人

15、群評(píng)價(jià)老年CAP產(chǎn)生ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素， 在ESBL腸桿菌定植和感染史前期使用三代頭孢菌素進(jìn)行反復(fù)和長(zhǎng)期住院的醫(yī)療器械和腎臟替代治療，從經(jīng)驗(yàn)上選擇了頭孢菌素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢歌舞劇巴坦、伊利青霉烯及其他氨基甲酸酯青霉烯類.吸入性肺炎細(xì)菌：厭氧菌、革蘭氏陰性細(xì)菌和金黃色葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)藥物：阿莫西林/單簧管酸、氨西林/舒坦、木犀星、氨基甲酸酯青霉烯類等抗厭氧菌活性藥物，聯(lián)合甲硝唑、克林霉素加強(qiáng)護(hù)理， 免疫策略可預(yù)防肺炎鏈球菌疫苗的肺炎鏈球菌疫苗(pneumococcalpolysaccharidesvaccine，PPV )- 2.3值肺炎鏈球菌疫苗(PPV23 )組的接種時(shí)

16、間： 2劑PPV23之間至少間隔5年，首次接種年齡6.5歲者無(wú)需再接種。 肺炎鏈球菌接合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV )，(1)年齡6.5歲(2)年齡為6.5歲，并伴有慢性肺部疾病、慢性心血管病、糖尿病、慢性腎功能衰竭。 腎病綜合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蝸移植、腦脊液泄漏、免疫功能下降、功能性或器質(zhì)性無(wú)脾； (三)長(zhǎng)期居住護(hù)理院或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(四)吸煙者。 肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV )不接種肺炎鏈球菌疫苗，年齡6.5歲的成年人接種pcv L3，612個(gè)月后必須接種P

17、PV23在在先上接種一劑或多劑PPV23，年齡65歲的成年人， 在從最近的1劑PPV23接種起1年后應(yīng)接種1劑PCVl3的6.5歲前接種PPV23的成人，在6.5歲后(且從上次接種起至少1年后)應(yīng)接種PCVl3，至少612個(gè)月后可接種PPV23，但2劑PPV23以I5年間隔、病例、患者*、女性、3.2歲，主要原因?yàn)椤翱人?、咳痰、發(fā)熱3 d”入院門(mén)診。 病歷特點(diǎn)：1.小二哥女性，急性病程。 2 .患者抽感冒病后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，咳嗽黃痰粘，量多易咳出。 體溫最高39.5C，畏寒，不伴寒冷，頭疼顯著，有輕度肌肉疼痛，口服頭孢呋辛片(婆羅洲)抗感染，經(jīng)乙酰半胱氨酸膠囊(易維適)、復(fù)方生竹瀝化痰治療

18、，患者體溫變化不明顯。 病歷例病歷特點(diǎn)：3.肺x線檢查發(fā)現(xiàn)右上肺片狀滲出病變，考慮肺炎。 4 .患者為醫(yī)療從業(yè)者，在臨床工作，不排除醫(yī)院獲得性感染的可能性。 體檢：體溫： 38.5C，呼吸： 1.8次/分，血壓： 114/72mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率整齊，心率9.8次/分。 病歷病例藥物治療：1.霧化吸入(住院第1天至第7天): 滅菌注射用水5ml BID氯化納金屬釷注射用水5ml BID 2.抗感染治療(住院第1天至第7天) :阿維菌素0.5g QD 5%葡萄糖注射液500ml QD注射用頭孢呋辛金屬釷3.0g BID 0.9%氯化納金屬釷注射液100ml BID病歷例， 藥物治療：3.化痰