1、低危甲狀腺乳頭狀癌爭議與我們的經(jīng)驗,武漢協(xié)和醫(yī)院乳甲外科 黃韜,2014-11-15,.,甲狀腺癌：全球甲癌發(fā)病持續(xù)上升,2,Journal of Cancer Epidemiology.Volume 2013, Article ID 965212, 10 pages,.,幾個最完整的發(fā)病率長期變化趨勢資料,3,.,4,美國1989-2014年每年新發(fā)病例數(shù),資料來源：A Cancer Journal for Clinicians,.,韓國：2011年甲癌患病率排名第一位,5,Cancer Res Treat. 2013;45(1):1-14,.,中國：近十年甲癌發(fā)病迅猛攀升，增長率居首位,6

2、,APC：每年發(fā)病變化增減百分比,%,北京甲癌發(fā)病趨勢(APC),上海甲癌發(fā)病趨勢(APC),%,中華流行病學(xué)雜志.2012,10;33(10):1044-1048.,.,甲狀腺癌發(fā)病增長是全方位的,7,CA CANCER J CLIN 2012;62:118128.,1、各性別、年齡、分期均增長，說明不能僅用超聲檢查應(yīng)用增多來解釋甲狀腺癌發(fā)病率的增長。 2、增長最大的還是治療效果最好的局部早期病人。,.,甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病增長是主因,8,Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,.,微小甲狀腺乳頭狀癌是增長主體,9,Davies L, et a

3、l. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,.,低危甲狀腺乳頭狀癌的定義,10,Thyroid 2009; 19: 1167214.,.,低危甲狀腺乳頭狀癌存在多種選擇和分歧,11,低危組病人可以有2種選擇，但問題是： 1、切除范圍分歧：全部全切，可能部分病人治療過度；全部腺葉切除，可能部分病人治療不足，面臨再次手術(shù)。 2、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否清掃？沒有明確的處理原則。,？,.,分歧和爭議存在的根本原因,12,危險分層來自甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,目前公認(rèn)：TNM分期只能預(yù)測死亡風(fēng)險；風(fēng)險分層可以預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險。 但是，復(fù)發(fā)危險分層的判斷卻不是術(shù)前或術(shù)中能夠完全明確的。許

4、多因素要等手術(shù)后，才能完全明確。 因此，總會有部分病人在術(shù)前和術(shù)中預(yù)判為低危，而術(shù)后最終卻明確是中、高危。這類病人往往面臨再次手術(shù)的風(fēng)險。 這是分歧和爭議存在的主因。,.,切除范圍分歧和爭議存在的次要原因,13,如何平衡再次手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險？,對于低危甲狀腺乳頭狀癌，目前無論是循證醫(yī)學(xué)資料還是專家討論意見，兩種手術(shù)方式死亡風(fēng)險并沒有明顯差異，但復(fù)發(fā)風(fēng)險和再次手術(shù)風(fēng)險可能存在差異。 大部份臨床資料提示全切的復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率低于腺葉切除。但也有部分資料顯示：微小癌腺葉切除和全切復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。 所以，大部分專家認(rèn)可全切是主要手術(shù)方式。但有部分專家認(rèn)為，腺葉切除后即使部分病人有復(fù)發(fā)，需

5、要再次手術(shù)，也不會增加死亡風(fēng)險，對于微小癌無需都選擇全切。指南也基本認(rèn)可1cm的分界。 患者對再次手術(shù)的容忍度？,問題的另一面是手術(shù)并發(fā)癥。 大部分臨床資料和專家都認(rèn)為：對于甲狀腺外科專家，全切和腺葉切除的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，無需以并發(fā)癥風(fēng)險來左右手術(shù)方式的選擇。 但是，確切的資料顯示，非專科醫(yī)師，或甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗較少的醫(yī)師，兩種手術(shù)方式，尤其是是否同時進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，并發(fā)癥的風(fēng)險存在明顯差異，腺葉切除并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全切。 因此，可以對單個微小癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腺外侵襲者行腺葉切除。 患者對并發(fā)癥的容忍度？,.,NCCN指南：多數(shù)專家對切除范圍的選擇,14,低危組病人多數(shù)專家依

6、然推薦全切： 1、主要是用于術(shù)前經(jīng)過FNA已經(jīng)明確診斷的甲狀腺乳頭狀癌。 2、未作FNA，或FNA未能明確診斷的病人如何選擇？,.,ATA指南：切除范圍的選擇意見,15,ATA指南限定的腺葉切除適應(yīng)證：病灶小于1cm，且沒有任何危險因素的低危病人。 如果病灶大于1cm，則全部推薦全切或進(jìn)全切。,.,甲狀腺乳頭狀癌：我們的臨床數(shù)據(jù),16,.,低危甲狀腺乳頭狀癌切除范圍：我們的選擇,17,診斷明確的低危甲狀腺乳頭狀癌： 1、首選全切，尤其單個病灶大于5mm的腫瘤。 2、多灶性癌，無論大小，推薦全切。 3、對側(cè)有病灶的病人，無論大小，推薦全切。 4、單個病灶，且腫瘤小于1cm，如果病人反對全切，可以

7、施行腺葉+峽部切除。但是，需要明確告知復(fù)發(fā)風(fēng)險和再次手術(shù)風(fēng)險，以及對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無法清掃。,.,預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分歧和爭議,18,預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚存巨大分歧和爭議。焦點在于： 1、現(xiàn)有資料對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的表述差異巨大，在21-82%之間。 2、臨床轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移對于預(yù)后影響的差異，以及缺乏長期、大樣本隨訪資料以明確清掃微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獲益情況。 幾個小規(guī)模單中心資料提示預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可以減少腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。唯一的一份多中心臨床研究資料提示，是否預(yù)防性清掃，其再次手術(shù)率分別是1.5%和6.1%。而2項包括各種結(jié)果的meta分析，則顯示通過預(yù)防性清掃來減少復(fù)發(fā)率，沒有

8、臨床意義。 預(yù)防性清掃潛在的附帶獲益是對于45歲以上病人，可能更準(zhǔn)確分期。但這樣的分期上調(diào)是否能遠(yuǎn)期獲益卻沒有研究資料。 此外，預(yù)防性清掃會增加一過性甲旁減發(fā)生率。 最后，主張預(yù)防性清掃的專家，還質(zhì)疑CN0的準(zhǔn)確性。,.,國人CN0 Vs CN1與病理檢查結(jié)果,19,.,B超 Vs MRI對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的評估,20,.,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：指南與我們的選擇,21,指南分歧巨大，我們?nèi)绱诉x擇： 1、全切者一般行雙側(cè)清掃，單個腫瘤5mm以下者，可行患側(cè)清掃。 2、如果甲旁減風(fēng)險不可控，單側(cè)清掃。 3、單側(cè)清掃后，發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或高度懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改為雙側(cè)清掃。 4、腺葉+峽部切除者，只行單側(cè)清掃。,.,小結(jié)：爭議還將持續(xù)，期待新的研究,22,低危甲狀腺乳頭狀癌外科治療的爭議和分歧，必須通過新的多中心、大樣本、前瞻性、長期隨訪的臨床研究結(jié)果，來澄清問題，獲得更合理的個體化手術(shù)方案。既避免治療過度，又避免治療不足。 未來的研究可能應(yīng)該著眼于： 1、危險分層，以及CN0的評估，在手術(shù)結(jié)束以前如何提高判斷的準(zhǔn)確性？ 2、全切和腺葉切除兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險究竟有無差異？ 3、能否建立更好的手