1、姓 名：XX出 生 地：XXXXX性 別：男常住地址：XXXXX年 齡：XX歲工作單位：無婚 姻：XX入院時間：2009年6月11日17：30時民 族：漢病史采集時間：2009年6月11日17：30時職 業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人過敏史：未發(fā)現(xiàn)記錄時間：2009年6月11日19：30時主 訴：車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時 現(xiàn)病史：患者緣于2小時前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形,右髖關(guān)節(jié)活動受限。即時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，由120送入我院急診科，門診行胸部CT、骨盆片示：“1

2、右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸；2右髖關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1.肋骨骨折并氣胸；2.右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。患者自外傷以來精神可，未進食，大小便未解。 既往史：否認肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病史。無外傷手術(shù)史及輸血史，否認藥物、食物及花粉過敏史。預(yù)防接種史不詳。 個人史：生于原籍，無外地長期居住史。生活規(guī)律，無疫水接觸史，未到過其他地方病和傳染病流行地區(qū)。無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無煙、酒及藥物嗜好，無冶游史。否認重大精神創(chuàng)傷史。 婚育史：適齡結(jié)婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否認家族遺傳性病史。 體 格 檢 查 T ：37.2 P ：72次/分 R

3、：18次/分 Bp：105/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平車入院，查體合作，對答切題，全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官、頸部及胸部檢查見外科情況。腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，腹壁靜脈無曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界正常，無移動性濁音，腸鳴音存在，肛門、外生殖器檢查未及異常。脊柱生理性彎曲，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。 外 科 情 況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，平車入院，查體合作，對答切題，頭

4、顱大小正常，無畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無紫紺，頸軟,無抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無怒張，頸動脈未見異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，雙肺呼吸運動稍急促，語顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心率72次/分，律齊，無雜音。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實驗陽性。雙上肢見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動脈搏動正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短2cm。右髖部輕度腫脹，無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽性，患肢末梢血運、感覺正常。右髖關(guān)節(jié)活動受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動均正常。四肢肌力：右級,左級，肌張力無增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性 。 輔 助 檢 查 胸部CT（門診）示：右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸。 骨盆片（門診）示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。 右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折。 腰椎CT示：L3-5突出。 初步診斷： 1.右側(cè)