1、.,1,痛風性關(guān)節(jié)炎,胡溪,2,.,概述,定義 流行病學 病因與發(fā)病機制 臨床特征 診斷與鑒別診斷 治療 預防,3,.,定義,痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。其臨床特點是高尿酸血癥及由此引起的特征性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，并累計腎臟導致慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石形成。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性痛風屬多基因遺傳，少數(shù)（1%左右）由酶缺陷引起的。繼發(fā)性者可由腎功能不全致尿酸排泄減少、血液病致組織細胞核內(nèi)核酸分解及使用利尿藥物抑制腎小管排泄尿酸等多種原因引起。,4,.,流行病學,目前美國成年人痛風患病率為3.

2、9，全美約有830萬痛風患者。痛風患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥（高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎功能不全）患病率增加，以及飲食習慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多有關(guān)。 中國等發(fā)展中國家經(jīng)濟處于上升期，生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)改變是導致近年來痛風和(或)高尿酸血癥患病率不斷上升的主要原因。 美國等西方發(fā)達國家經(jīng)濟水平發(fā)展到相對平穩(wěn)階段，飲食結(jié)構(gòu)基本上已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，引發(fā)高尿酸血癥的合并疾病以及藥物因素則可能是導致痛風患病率不斷上升的主要因素。,5,.,高危險因素,遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者 疾病：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病 藥物誘發(fā)：維生素

3、B12、胰島素、青霉素、 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、 抗癆藥、環(huán)孢菌素A 創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等 飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等,6,.,環(huán)境因素,酒精攝入與痛風的相關(guān)性：發(fā)生通風的風險依酒的種類而異。啤酒風險最高，遠高于烈性酒。適度的飲用葡萄酒不會增加通風發(fā)生的風險。 飲食與高尿酸血癥和痛風發(fā)病的相關(guān)性：血清尿酸鹽水平隨肉類和海鮮攝入增多而升高，隨奶類的攝入增加而降低。海鮮攝入分布在男性痛風發(fā)生的風險增加51%，肉類則增加41%。然而燕麥及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不會增加痛風發(fā)生的風險。每天喝一次貨一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸鹽

4、水平較低。,7,.,發(fā)病機制,尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物 a.內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝產(chǎn)生80 b.外源性：從富含核蛋白食物中的核苷酸分解而來20,8,.,尿酸的排泄,9,.,腎臟對尿酸的排泄,血中尿酸全部從腎小球濾過，其中98 %在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，然后50% 重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內(nèi),在近曲小管直段又有40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出 。正常人體內(nèi)尿酸的生成與排泄速度較恒定。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機能的狀況。,10,.,高尿酸血癥與痛風,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有

5、尿酸鹽存在 高尿酸血癥：男性血尿酸濃度420umolL(7.0mg/dl)，女性血尿酸濃度357umolL(6.0mg/dl) 。當血液中尿酸的飽和度超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。 高尿酸血癥是痛風的重要生化指標，但有高尿酸血癥不等于就是痛風。而且在急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，少數(shù)患者血尿酸在正常范圍內(nèi)。 高嘌呤飲食可引起血尿酸濃度的增高，但高嘌呤飲食并非是痛風的原發(fā)病因，卻常常是痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。,11,.,臨床特征,3個階段： 1、無癥狀性高尿酸血癥 2、急性痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，間歇期癥狀（發(fā)作間期或間歇期痛風） 3、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎，通常有明顯的痛風石。

6、 基本模式：以急性發(fā)作的劇痛性關(guān)節(jié)炎起病。首發(fā)通常累及多個關(guān)節(jié)，全身癥狀輕微。隨后，發(fā)作可累及多個關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱。發(fā)作時間不一，但均為自限性。隨時間推移，無癥狀間歇期縮短，發(fā)作持續(xù)時間延長，最終無法緩解，這將導致慢性關(guān)節(jié)炎，并逐漸致殘，是有急性加重。,12,.,無癥狀性高尿酸血癥,指血清尿酸鹽水平升高，但未發(fā)生痛風（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎或尿酸鹽性腎結(jié)石）。 大多數(shù)高尿酸血癥患者可終生無癥狀，但向急性痛風轉(zhuǎn)變的趨勢隨血清尿酸鹽濃度升高二增加。 當痛風性關(guān)節(jié)炎首發(fā)或發(fā)生尿酸性腎結(jié)石時，提示無癥狀性高尿酸血癥期結(jié)束。10%-40%的痛風患者在首次關(guān)節(jié)炎發(fā)作前有過一次或多次腎絞痛發(fā)作。,13,.,急性痛風性關(guān)節(jié)

7、炎,男性首次發(fā)作急性痛風性關(guān)節(jié)炎通常在40-60歲，女性則在60歲之后。25歲前發(fā)作須注意某些特殊類型的痛風，如某種特異性酶的缺乏導致嘌呤產(chǎn)生顯著增多、遺傳性腎病或使用環(huán)孢素。,14,.,急性痛風性關(guān)節(jié)炎,特征： 起病急驟，夜間多發(fā) 發(fā)展快，12h達高峰 明顯紅、腫、熱、痛 疼痛劇烈 數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解 85%-90%的首發(fā)累及單關(guān)節(jié) 最常見受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，其余常見受累關(guān)節(jié)依次為：足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)。 急性痛風主要累及下肢，最終可發(fā)展到四肢及任何關(guān)節(jié) 緩解后癥狀消失，無后遺癥，進入間歇期,15,.,間歇發(fā)作期,發(fā)作次數(shù)增多 持續(xù)時間更長 累及多關(guān)節(jié) 嚴重

8、程度更高 X線可改變 12.5%-90%的患者關(guān)節(jié)滑液中可檢出單鈉尿酸鹽晶體。,16,.,間歇期痛風,痛風性關(guān)節(jié)炎間隔發(fā)作時間：,17,.,慢性痛風性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)皮下痛風石和慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎 典型部位：耳廓，常見反復發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍 外觀為皮下隆起、大小不一、黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈 大量痛風石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變 癥狀：關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、功能障礙,18,.,腎臟病變,慢性尿酸鹽腎?。阂鼓蛟龆唷⒛虮戎氐?、蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型。晚期可致腎功能不全、高血壓、水腫、貧血等。 尿酸性尿路結(jié)石：20%左右，尿酸在泌

9、尿系統(tǒng)沉積形成結(jié)石，可能在痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。 急性尿酸性腎?。捍罅磕蛩峤Y(jié)晶沉積于腎小管、集合管處，造成急性尿路梗阻。,19,.,輔助檢查,血尿酸：男性 35-70mg/l；女性25-60mg/l 尿尿酸：低嘌呤飲食5d后，24h尿尿酸排泄量600mg為尿酸生成過多型（ 10% ），600mg為尿酸排泄減少型（90%），可并存。 尿酸鹽：偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體。金標準 影像學檢查：非對稱性軟組織腫脹，偏心性骨性鑿樣缺損，甚則關(guān)節(jié)面破壞，半脫位、脫位，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄及退行性改變等。 超聲：關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨質(zhì)破壞、痛風石的呢過。尿酸性尿路結(jié)石。伴

10、發(fā)脂肪肝。,20,.,21,.,痛風診斷的金標準,偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風的金標準。,22,.,23,.,痛風性關(guān)節(jié)炎診斷上的注意點,痛風發(fā)作時，血清尿酸值可以是低值，對診斷的價值不高 獲得的關(guān)節(jié)液需要在顯微鏡下迅速檢查，確定是否有尿酸鹽結(jié)晶存在 痛風結(jié)節(jié)對于確診有參考價值的意義不高,24,.,痛風的診斷標準目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)分類標準進行診斷,關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或 痛風石或 如下12條中的6條 - 1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 - 1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達高峰 - 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 - 關(guān)節(jié)發(fā)紅 - 第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛 - 單側(cè)第一跖趾

11、關(guān)節(jié)發(fā)作,金標準 (確診項）,- 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作 - 可疑痛風石 - 高尿酸血癥（HUA） - X線上有不對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹 - X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫 - 炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性,25,.,中國GOUT指南關(guān)于痛風診斷,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)的分類標準進行診斷。同時,應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風等相鑒別。 間歇期痛風的診斷：有賴于既往急性痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作的病史及高尿酸血癥。 慢性期痛風的診斷：皮下痛風石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標志。反復急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不

12、能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。,26,.,治療目的,迅速有效地控制痛風急性發(fā)作 預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病 糾正高尿酸血癥，阻止新的晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風,27,.,血尿酸控制目標值（ACR2012）,降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。 所有痛風患者降尿酸目標：血尿酸 360mol/L 血尿酸控制300mol/L更佳 （痛風石能逐漸被吸收，可預防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）,28,.,血尿酸目標值（中國GOUT）,治療目標： 為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體 應(yīng)該使血尿酸 6

13、 mgdL （360 mol/L）,29,.,痛風的治療,遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療 藥物治療 宣教工作,30,.,痛風的治療,31,.,痛風急性期降尿酸藥物的應(yīng)用,迄今為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)痛風治療指南均指出： 降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后，方可開始 。 如果急性痛風發(fā)作期采用降尿酸治療，可能會加重痛風的癥狀。 若在發(fā)作前使用降尿酸藥物的可以繼續(xù)用藥 但是，美國ACR痛風指南2012 首次提出： 在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。 即：在有效抗炎藥物保護下，降尿酸治療并非禁忌。 這一新觀點有待于

14、在以后的臨床實踐中加以驗證。,32,.,痛風急性期治療,用藥原則： 及早、足量使用，見效后逐漸減停 用藥方式： 秋水仙堿：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個停藥指標之一：疼痛、炎癥明顯緩解；出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；24小時總量達6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。 非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。 糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH 25靜脈點滴或4080肌肉注射，必要時可重復；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。,用藥原則： 36小時內(nèi)開

15、始藥物治療 用藥方式： 秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時后給藥0.6mg；12小時后繼續(xù)給藥預防復發(fā)直至癥狀完全消失（12小時內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。 NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。 糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關(guān)節(jié)發(fā)作時可注射用藥，注射劑量依據(jù)發(fā)作關(guān)節(jié)大小調(diào)整。,原發(fā)性痛風指南,ACR指南,33,.,痛風緩解期和慢性痛風的治療,改善生活方式、患者教育和良好生活方式-肥胖者控制

16、體重、飲食控制及減少飲酒（尤其是啤酒）是治療核心部分 重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風處理的重要部分 避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,34,.,合理飲水與堿化尿液,國內(nèi)外痛風治療指南均強調(diào)了痛風患者合理飲水的必要性。 強調(diào)：每日飲水應(yīng)在2000 ml以上，以保持尿量。 同時，將尿pH維持在6.2-6.9范圍最為適宜。 堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。,35,.,痛風及高尿酸血癥需長期用藥（ARC）,對于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥： 預防持續(xù)的痛風發(fā)作/癥狀（體檢時有1個痛風結(jié)

17、節(jié)） 持續(xù)的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監(jiān)測。在明顯的痛風石和痛風性關(guān)節(jié)炎得到緩解后，仍需要持續(xù)所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸6mg/dL （360mol/L）；如有結(jié)石出現(xiàn)需要控制在5mg/dL （300mol/L）內(nèi),36,.,降尿酸治療,抑制尿酸生成藥： 黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI） -別嘌醇 -非布索坦（非布司他） 促尿酸排泄藥： -丙磺舒 -苯溴馬隆 尿酸酶,37,.,別嘌醇,38,.,別嘌醇,起始劑量100mg/d，中、重度CKD應(yīng)從50mg/d開始，逐漸加量，直到達到治療目標（治療效果的評判及保證患者病情長期穩(wěn)定），維持劑量可超過300mg/d。注意：瘙癢、皮疹

18、、肌酶增高、藥疹（亞洲人群）。 如單一的XOI不能達到治療目標，可以聯(lián)合使用一種促進尿酸排泄藥物（丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴馬?。?ACR指南中，在中國廣泛使用的苯溴馬隆未被推薦。引起嚴重的藥疹，肝功能損害相對少見。 別嘌醇相關(guān)的嚴重藥疹與HLAB*5801密切相關(guān)已經(jīng)得到肯定。2008年，臺灣就已經(jīng)發(fā)布指令，在服用別嘌醇前須進行HLA-B*5801檢測。 有痛風石患者通常使用別嘌醇，以降低由腎的尿酸負荷。,39,.,腎功能不全,對于Ccr30ml/min的腎功能不全患者，即使腎功能低下，小劑量聯(lián)合使用苯溴馬?。?5-50mg/d）和別嘌醇（50-100mg/d）也是有效的

19、。 非布司他，對于輕中度腎功能不全的患者，不需要減量使用。,40,.,41,.,促尿酸排泄藥,主要通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，從而降低尿酸。 適用于尿素產(chǎn)生過剩型，慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者，急性尿酸性腎病禁用。 由于藥物使用過程中有更多的尿酸從腎臟排出，堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以強調(diào)促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性，從而可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結(jié)石。 在美國，使用最廣泛的是丙磺舒和苯磺唑酮，在其他國家較多使用苯溴馬隆。,42,.,43,.,尿酸酶,人類缺少尿酸酶，無法將尿酸進一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外。生物合成的尿酸氧化酶從這一機制降低血尿

20、酸。,44,.,預防用藥,一線藥物：秋水仙堿和小劑量NSAIDs 在開始降尿酸藥物治療是，首選秋水仙堿0.5mg qd或bid，或小劑量萘普生250mg bid，并合用質(zhì)子泵抑制劑。 上述無效是，可采用小劑量糖皮質(zhì)激素激素，潑尼松10mg/d。 對于有痛風征象的，用藥持續(xù)6個月。,45,.,總結(jié),嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。 高尿酸血癥是痛風的重要生化指標，但有高尿酸血癥不等于就是痛風。 關(guān)節(jié)滑液或痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風的金標準。 血尿酸控制300mol/L更佳，每日飲水應(yīng)在2000 ml以上，尿ph值6.2-6.9。 重視急性期的治療，同時強調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標的長期性。 在痛風急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。,46,.,EULAR對痛風的診斷建議,關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時達高峰。尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對痛風診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。 有典型痛風（如復發(fā)性痛風足），單