1、1、痛風的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療進展南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，2。定義：痛風是一組慢性疾病，由嘌呤代斯障礙引起的尿酸鈉或尿酸鈉結(jié)晶過飽和細胞外液體沉積在組織或器官中。林爽特征：尿酸升高尿酸結(jié)晶由器官或組織產(chǎn)生的關(guān)節(jié)、腎臟疾病和透風石形成而沉著。3，腎臟中尿酸的存在？癲癇髓質(zhì)錐，4，流行病學，西方發(fā)達國家的發(fā)病率約為0.13%0.37%，其中四分之一是尿酸腎病。上海黃浦區(qū)地區(qū)高尿酸血癥及痛風流行病學調(diào)查，居民2103人，痛風0.34%。高尿酸血癥10.1。汕頭地區(qū)的流行病學調(diào)查結(jié)果，原發(fā)性痛風患病率分別為0 .17%，0 .15%，0 .2以6%出現(xiàn)。山東沿海居民高尿酸血癥及痛風的流行病學調(diào)查，痛風患病率

2、114%最新：痛風患病率0.84%，5。痛風及高尿酸血癥的危險因素，年齡：美國研究表明，痛風最高的發(fā)病年齡層的男性3歲，女性3歲以后。性別：男人：女人：區(qū)域分布：新西蘭毛利人的患病率最高，印度尼西亞的爪哇農(nóng)村等于白人。6，種族：中國人一般低于西方人，黑人痛風發(fā)病率高于白人。遺傳：痛風患者有家族史，年齡越小，家族史也越高。環(huán)境：以富人的身份看得更多。重量：青年期體重增加與痛風和高尿酸血癥的危險性有正相關(guān)關(guān)系。冠心病、高血壓、糖尿病、7、第一次痛風的完整診斷，()第一次性(第二次除外) ()分期：急性，間隙，緩慢()打字：尿酸過多類型(占10%)，排泄減少型(24小時)，8，實驗室高尿酸血癥：男性

3、大于umol/L(mg/dl)，女性大于umol/L(mg/dl)。不伴血尿酸的痛風發(fā)作可能是由于少數(shù)血尿酸水平波動所致，尤其是老年人不能接受血尿酸正常，從而否定診斷。可能是因為急性時尿酸結(jié)晶沉積沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)時血液中可溶性尿酸濃度暫時下降。國內(nèi)羅雨盛等報道說，約39%的痛風患者在急性發(fā)作期間尿酸水平在正常范圍內(nèi)。9，尿酸測定：嘌呤減肥日限制，時間尿酸大于. 75mmol/l (600mg)?；z查：白細胞內(nèi)雙折射注射尿酸結(jié)晶。痛風結(jié)節(jié)內(nèi)容檢查：光學顯微鏡檢查黃針結(jié)晶。10，F(xiàn)NAC(針吸細胞學診斷)，親善微穿刺，批注射針注射用乙醇固定，HE染色觀察光學顯微鏡檢查：染色后，多倍鏡中大量棕色針尿

4、酸鹽結(jié)晶，平行或徑向堆，像剪下的頭發(fā)一樣。不用偏光顯微鏡也能清楚地觀察到。11，痛風結(jié)節(jié)的針吸細胞學特征：為針狀，束狀，像裂紋一樣微褐色的尿酸鹽結(jié)晶，甚至在某些情況下，穿透萃取物質(zhì)的固有成分。尿酸結(jié)晶對周圍組織的刺激相關(guān)的少量異物巨細胞。有幾種淋巴細胞和纖維細胞可能是由慢性炎癥刺激引起的。12，美國風濕病協(xié)會1977年診斷標準，第一次痛風診斷標準：血清尿酸增加。突然的單關(guān)節(jié)腫脹發(fā)燒疼痛。關(guān)節(jié)穿刺滑液囊測試尿酸鈉結(jié)晶。通風石活檢有尿酸鈉結(jié)晶。侵犯關(guān)節(jié)線檢查與鑿孔相同的缺陷，邊緣呈增殖反應。以上、項目或加、可以診斷其中一個項目。13，急性痛風性關(guān)節(jié)炎診斷標準，1，關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶。痛風結(jié)節(jié)有尿酸

5、結(jié)晶。以下12個中，6個以上(1個)炎癥在1天內(nèi)達到峰值。()關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上。()單關(guān)節(jié)炎。()疼痛的關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅。14，()第一跖趾關(guān)節(jié)水腫疼痛。()一個中趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作。()一踝炎癥發(fā)作。()疑似痛風結(jié)節(jié)。()高尿酸血癥。(1)X線表示關(guān)節(jié)內(nèi)不對稱擴張。(1)X線表示皮質(zhì)下囊不伴隨骨侵蝕。(1)關(guān)節(jié)液體培養(yǎng)細菌陰性。只要1，2，3個中的任何一個匹配，就可以診斷。15，福爾摩斯標準(1985)，1，滑膜白細胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶現(xiàn)象。關(guān)節(jié)液體或痛風結(jié)節(jié)活檢針尿酸結(jié)晶。伴發(fā)急性炎癥，四肢復發(fā)，血尿酸增加，及時秋水仙堿治療效果。以上三個中有一個可以診斷為次以外的。16，治療，1，一般治療：臥床休息，

6、四肢抬高，一般休息3天至關(guān)節(jié)痛。2、控制飲食(1)低嘌呤100-150mg/d以下的飲食：嘌呤高的食物是動物內(nèi)臟、骨髓、酵母、海鮮中嘌呤最高的(mg/100g):胰腺，然后是豆類、豆芽、豆芽(150毫克/100克)發(fā)芽，一般認為豆腐可以食用，但嘌呤在加工豆制品時會掉水，因此豆腐嘌呤含量不高，可以適當?shù)爻浴?8，顧頡剛檸檬酸鹽和堿化尿，顧頡剛檸檬酸鹽：檸檬酸鹽妨礙結(jié)石形成檸檬酸鈉、檸檬酸鉀；(10-20毫升，3/天)檸檬酸-檸檬酸鈉混合物(水混合物)333610-20毫升，3/天準備：檸檬酸140克蒸餾水1000毫升堿化尿，尿酸溶解度增加尿pH為6.2-常用的堿性藥物是碳酸氫鈉或檸檬酸鈉。19，

7、(3)多喝水，增加小便量，促進尿酸排泄，大于2000毫升水/日。(4)戒酒后，酒精產(chǎn)生乳酸，減少尿酸排泄，啤酒含有大量嘌呤。3、渡邊杏使用尿酸排泄抑制劑：尿劑、小劑量阿司匹林(mg/d尿酸排泄減少，增加到mg/d，恢復正常，大于g/d，抑制管狀尿酸的再吸收，增加尿酸排泄。)尼古丁、環(huán)孢素、抗結(jié)核藥、左旋多巴、維生素B1B2B12、胰島素等。4.促進尿酸形成的原因：感冒、過度疲勞、緊張、拉緊的鞋子等。20，治療急性和慢性關(guān)節(jié)炎，1，秋水仙堿：(1)作用：白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞吞噬尿酸鹽，減少或中斷分泌的化學趨化因子。(2)用法：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，每小時0.5毫克，或每2小時1毫克，顧頡剛，癥狀緩解

8、或出現(xiàn)消化道副作用之前，需要大約4-8毫克。以后。mg，工作，裴珉姬。慢性關(guān)節(jié)炎每天保持0.5-1毫克，口服。21，()腎功能衰竭者，骨髓抑制，肝腎損傷，胃腸反應日劑量不足mg()副作用。NSIDs藥：應選擇降低血清尿酸水平的NSIDs，如保泰松、抗炎藥物、惡唑嗪(如蘆松、玉清)。金fard s et al研究表明，惡嗪尿酸排泄機制可能干擾尿酸的再吸收過程，或促進根小管的尿酸分泌作用。激素：情況嚴重，但兩種藥物都無效的時候，可以服用激素，30毫克/d，口服。22，痛風及高尿酸血癥的循證治療糖皮質(zhì)激素(b級證據(jù))吲哚美辛組關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解時間為8天；曲安奈德組關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解時間為7天。使用糖皮

9、質(zhì)激素時沒有副作用。2000年完成的一項系統(tǒng)評價表明，在治療痛風的急性發(fā)作時，如果單獨使用糖皮質(zhì)激素和吲哚美辛，或者和秋水仙堿一起使用，會得到更快的療效和更少的副作用。23，痛風和高尿酸血癥的循證治療秋水仙素(a級證據(jù))隨機對照檢查結(jié)果顯示，有43名痛風患者，23名治療秋水仙素的治療組，1毫克第一劑，0.5毫克/2h，直到出現(xiàn)胃腸癥狀；其他20人服用了安慰劑。治療組2/3的患者在48小時內(nèi)癥狀緩解，只有安慰劑組的1/3患者有類似的效果。用秋水仙堿治療的患者出現(xiàn)副作用時的早時間，腹瀉發(fā)生的平均時間為24小時，平均劑量為6。7毫克，在疼痛解除之前發(fā)生。24，4，尿酸減少藥物的應用，尿酸排出劑：抑制

10、腎臟中尿酸的再吸收，增加尿酸的排泄，腎臟好的人(Cr小于20ml/min)，血清尿酸高，沒有結(jié)石，時間尿酸低于800mg的情況下()苯溴馬?。簳r間是氟哌啶醇的兩倍不影響腎小球濾過率。不干擾體內(nèi)核酸(，)代斯和蛋白質(zhì)合成。對噻嗪利尿劑引起的高尿酸血癥不影響利尿效果。Mg，工作。()c黃叔：日g，日。工作裴珉姬。25，痛風及高尿酸血癥的循證治療苯溴馬龍(b級證據(jù))包括在5個月內(nèi)對6名高尿酸血癥患者進行的大劑量安慰劑對照交叉試驗中，比較了安慰劑對苯溴馬隆、丙烷雪水、氟哌啶醇及高尿酸血癥的尿酸減少效果。結(jié)果對血清尿酸減少效果表明，100mg/d的苯溴馬龍優(yōu)于1000mg/d和300mg/d的丙烷砜。然

11、后兩者的甘油效果都比氟哌啶醇強。26，尿酸合成抑制：別嘌呤醇。可以防止阿黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。血尿酸增加，腎功能障礙，痛風腎病(Cr低于10ml/min，日容量應低于mg)，腎結(jié)石，每小時尿酸高于mg現(xiàn)有飲食。痛風腎病。Mg/d，每周增加Mg。輕度mg/d，重度mg/d，最大容量小于mg/d。Mg/d，日常服務(飯后)。有人認為睡前服務更重要。一般大于mg/d，應分階段服用。副作用發(fā)燒，過敏，骨髓抑制，肝和腎損害等。約2%的患者會出現(xiàn)皮疹，0.4%會發(fā)生嚴重的特定反應-氟哌啶醇過敏綜合癥，剝脫性皮炎，肝功能衰竭，肝腦病，27，在痛風的急性藥物治療allopurinol (b級證據(jù))隨機對照

12、試驗中，對60名腎結(jié)石發(fā)生的高尿酸血癥患者分別進行100毫克allopurinol和安慰劑治療。結(jié)果顯示，每年結(jié)石復發(fā)的發(fā)生次數(shù)為12%，安慰劑組為26%，氟哌啶醇預防結(jié)石復發(fā)的效果明顯優(yōu)于安慰劑，因皮疹或肝功能異常等藥物副作用停止研究的情況與安慰劑組沒有差異。28，年制藥公司(英國)新黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑ebuXOstat(TMX67):這是完全不同的分子結(jié)構(gòu)，對XO有更強的特定抑制作用，不依賴腎臟排出，主要通過醬油形成葡萄糖酸和氧化作用代謝。另一家Cardiome公司開發(fā)的oxypurinol是allopurinol的活性代斯物質(zhì)，適用于耐allopurinol的患者。29，5，as

13、hiter:新的光普聚合物吸附劑吸附腸道非白質(zhì)氨和尿酸，從腸道排出，不吸收血液，對肝臟和腎臟沒有毒性，使用了減少異氮，肌酐的機制。6、雌激素：有促進尿酸排泄的效果，女性停止月經(jīng)后，3-12月口服替代雌激素和孕酮，血尿酸明顯減少，但血尿酸正常的人不會有太大變化。30，7，尿酸分解尿酸制劑：在大多數(shù)哺乳動物中，這種酶將尿酸氧化為更容易溶解和排泄的尿囊素。(1)重組的a酵素酶：生物合成，在美國和歐洲用于預防和治療高靜血癥、無效痛風和腫瘤溶解綜合征。該產(chǎn)品半衰期在17至21小時之間，血清尿酸迅速(在4小時內(nèi))明顯減少。副作用主要是過敏、高鐵血癥、溶血、發(fā)燒、白細胞減少癥、敗血癥。(2)念珠菌尿酸劑：抗

14、原性減少及半衰期延長，血清尿酸可以明顯持續(xù)減少，副作用主要包括關(guān)節(jié)炎發(fā)作、發(fā)燒、貧血、惡心、腹瀉、氣短、皮疹等。31，影響高尿酸血癥及痛風的中藥，1，秋水仙素：百合和植物秋水仙素的前體味道功效：味道，性溫度，毒性。功能分散感冒，止痛藥，抗癌。以癌癥，痛風為主角。主要化學成分：含有秋水仙堿、秋水仙堿、10秋水仙堿和秋水仙堿。應用林爽：毒性強，多提取秋水仙堿治療痛風，對肝炎、肝硬化、血吸蟲病、血管炎、白切拉癥等也有療效。32，2，山慈姑：百合和多年生草本植物麗江山慈姑鱗莖。性味覺功效：苦味有毒性，主要用于抗癌化學成分：應用秋水仙堿等多種生物堿的林爽：具有鎮(zhèn)痛催眠、咳嗽和哮喘效果?？捎糜谕达L的急性關(guān)

15、節(jié)炎。使用情況：10g，底漆。每次0.6-0.9g精煉，注意使用分散劑：大量長期服裝包括胃腸反應，多發(fā)性神經(jīng)炎，白細胞減少癥，33，3，真皮：會引起木青和落葉樹植物的苦蠟樹或小葉蠟樹的莖皮。性功效：苦寒、清熱解毒、清肝明目化學成分：總香豆素、秦皮、秦皮、艾絲庫林、艾絲庫林、艾歐琳等林爽的應用：aesculin、aesculin可用于通風。使用情況：10-15g底漆。本爵士：“主風感冒濕痹，清熱”，34。4，車前草：用于前科的多年生草本植物茶前種子。性功效：gan、微感冒、利水通淋、清熱明目化學成分：車前草、烯醇、丁二酸、腺嘌呤、膽堿等具有重要的利尿作用，同時可增加尿素、氯化物、尿酸的排泄，用于

16、通風車前草有咳嗽和祛痰降壓的作用。用法：15-20g，底漆。本京：“主要氣體、止痛藥、李水道尿、除濕麻痹。單擊，35，5，百合：百合和多年生草本植物百合的肉質(zhì)鱗莖。性功效：甘偉漢，潤肺咳嗽，清心?；瘜W成分：應用多種生物堿的林爽，包括淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、微量秋水仙堿：含有秋水仙堿，可用于急性痛風性關(guān)節(jié)炎。使用情況：10-30g底漆。本京：“利潤大小，補中益氣。36，6，茯苓：百合科的多年生常綠藤條茯苓塊莖。性功效：肝膽平，解毒，除濕，利關(guān)節(jié)。化學成分：含有淀粉、生物堿、揮發(fā)油、碳水化合物等多種成分。應用林爽：可增加尿酸排泄，減少血尿酸，用于急性痛風性關(guān)節(jié)炎。使用情況：30g底漆。本草綱目：“脾胃、筋骨、轉(zhuǎn)至風濕癥、利關(guān)節(jié)、腹瀉停止、痙攣骨痛治療、惡性腫塊、汞粉銀珠毒解決。”，37，7、67m:薯蕷屬多年生葡萄草本植物，根莖功效：苦寒，濕濁，祛風祛濕，舒筋通絡?；瘜W成分：多種甾體皂苷，如薯蕷皂苷元。應用林爽：可增加尿酸排泄，減少血尿酸，用于急性痛風性關(guān)節(jié)炎。使用情況：10-20g底漆。經(jīng)文：“主要腰痛，骨節(jié)感冒濕周痹。單擊，38，8，百靈申：攀援灌木植物克萊維斯的根，為斯科果樹而生。性功效：辛溫