1、,流行性感冒診療方案 （2018年版）,樂 山 市 人 民 醫(yī) 院 魏海龍 李佳萌 王俐 袁術(shù)生,1,流感的概述,重癥與危重病例,目錄頁,PAGE OF CONTENT,流感的治療,流感的預(yù)防,流感的處置流程,2,一、流感的概述,3,4,一、流感的概述,（一）、基本概述： 流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)暴發(fā)和流行。 流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。,5,一、流感的概述,（二）、病原學(xué) 流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)

2、核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,流感的“小”變異與“大”變異,小變異：抗原漂移（ Drift ）,表面基因發(fā)生點突變,季節(jié)性流感流行 流感大流行,人群存在不同程度預(yù)存免疫,大變異：抗原轉(zhuǎn)換（ Shift ） 基因重配,人群缺乏預(yù)存免疫,一、流感的概述,6,中國南北方城市的季節(jié)性流感相關(guān)超額 死亡, 2003-2008年，流感相關(guān)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾,病超額死亡率：, 北方城市：12.4/

3、10萬(范圍:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10萬(范圍:5.5-13.6), 超額死亡率與西方國家和亞熱帶、熱帶地區(qū),類似, 86%的死亡發(fā)生在65歲以上人群,Feng L et al. Bull World Health Organ 2012.,一、流感的概述,7,WHO官網(wǎng)：流感疾病負(fù)擔(dān),一、流感的概述,8,兒童流感發(fā)病率高，危害大, 每年全球兒童流感發(fā)病率為,20%-30%，5-9歲兒童感染率,最高, 重癥和死亡常小于2歲,Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005,一、流感

4、的概述,9,流感病毒對慢性基礎(chǔ)病患者的影響,10,病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見誘因。 有報道稱，約30%80%的哮喘急性發(fā)作病例中，病毒感染發(fā)揮了作用。,哮喘患者對流感病毒易感性增強。在流感感染的兒童中，哮喘患者的人數(shù)明顯高于既往健康者。,1周亮,張建勇. 支氣管哮喘合并流感病毒感染的研究進展J. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,01:80-84.,研究表明1流感病毒感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。,一、流感的概述,11,一、流感的概述,（三）、流行病學(xué) 1.傳染源：流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒36天，兒童、免疫功能受損患者排毒

5、時間可超過1周。 2.傳播途徑：流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。 3.易感人群：人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。,12,一、流感的概述,（四）重癥病例的高危人群：下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。 1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病

6、、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m)2； 5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。,M2離子通道,甲型流感獨有，調(diào)節(jié)PH， 促進啟動病毒復(fù)制,血凝素H(H1-H18) 使病毒得以粘附至細(xì)胞表面并啟動感染,神經(jīng)氨酸酶 N(N1-N11) 水解唾液酸；使新生成的病毒離開宿主細(xì)胞,包膜,基質(zhì)蛋白,核心,遺傳物質(zhì) RNA+NP RNA不具有校正功能,核酸,病毒蔓延至下呼吸道，引起毛細(xì)支氣 管炎、間質(zhì)性肺炎 繼發(fā)細(xì)菌感染 病毒血癥導(dǎo)致全身癥狀,靶細(xì)胞：呼吸道黏膜上皮

7、細(xì)胞 ,HA與 宿主細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，8h完 成1個復(fù)制周期 子代病毒顆粒通過上呼吸道黏膜擴散 并感染其他細(xì)胞，宿主細(xì)胞變性、壞 死、脫落，產(chǎn)生上呼吸道感染癥狀,一、流感的概述,（五）發(fā)病機制,病毒染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。,13,流感病毒的傳播途徑,茶具 食具 毛巾,咳嗽 噴嚏,流感傳染源,氣溶膠,空氣 飛沫,患者 分泌物,口鼻粘膜,病毒 污染物,體液,直接接觸 間接接觸,霧霾 花粉 廚房油煙,流感患者,隱性感染者,衛(wèi)生部，流行性感

8、冒診斷與治療指南（2011年版）,潛伏期：1-4d 流感患者發(fā)病后的第24-48小時是病毒排出的高峰 排毒時間：因人而異,流感傳播方式,一、流感的概述,14,流感的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,15,16,二、流感的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,潛伏期一般為17天，多為24天。 （一）臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病34天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體

9、力恢復(fù)常需12周。,流感的 并發(fā)癥,肺炎,心肌炎,肝功能 損害,腎臟 損害,肌肉損害,流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后24天病情進一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重,流感可合并肝臟損害， 多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常,主要癥狀有肌痛，肌無力，腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，急性腎損傷等。,主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。,腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭,包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,二、流感的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,并發(fā)

10、癥,17,18,二、流感的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,肺炎, 原發(fā)性流感病毒性肺炎 繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎, 病毒性和細(xì)菌性混合肺炎,19,二、流感的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥, 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合 征（Guillain-Barre syndrome）等。,J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.,Pediatrics International (2000) 42, 215218,流感的實驗室檢查及診斷,20,流感的實驗室檢查,1.WBC總數(shù)正?；驕p少、Lym計數(shù)及比例高，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低。 合并細(xì)菌感染W(wǎng)BC、N升高 2.部分低鉀血癥,少數(shù)病例

11、CK、LDH、ALT、AST、Cr,血常規(guī)、生化,金標(biāo)準(zhǔn) 陽性可診斷、陰性 不能排除,病毒分離培養(yǎng),臨床上主要的實驗診斷方法 1.檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。 2.快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測,血清學(xué)診斷,病毒抗原及核酸檢測,1.檢測血清中抗流感病毒抗體 2.恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特 異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升 高有診斷意義,21,快速抗原檢測, 靈敏度較低, 流感季節(jié)，流感快速抗原檢測陰性，不能排除流感,Annual Review of Medicine Jernigan

12、, 2015;66: 361 -371,三、流感的實驗室檢查及診斷,22,23,三、流感的實驗室檢查及診斷,影像學(xué)表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別病例可見胸腔積液。,患者程*，男，36歲，以“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱、氣緊1+周”于2019-01-14入院。,24,三、流感的實驗室檢查及診斷,影像學(xué)表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。,患者王*，男，44歲，以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣緊5天，呼吸困難1天?！睘橹髟V

13、于2019-01-14入院于樂山市人民醫(yī)院.,流感的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱、體溫38 伴有咳嗽或咽痛 缺乏其他實驗室判斷依據(jù) 急性起病（10天內(nèi)）,流感樣病例,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,三、流感的實驗室檢查及診斷,（influenza-like illness, ILI）,25,流感流行季，流感樣病例和流感吻合率較高,41 patients,對1033名臨床診斷流感病例的研究，進行病,(5%),毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和PCR三項檢測：其中 至少有一項為陽性的患者為791例，占77%。,126 patients (16%),12 patients,(2%),450 patients,(5

14、7%),8 patients (1%),45 patients (6%),109 patients,(14%), 流感流行季節(jié)，以流感樣病例作為臨床擬診的準(zhǔn),確率達77%,1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.,三、流感的實驗室檢查及診斷,26,臨床診斷病例, 流感臨床表現(xiàn) +, 流行病學(xué)證據(jù) 或 流感快速抗原檢測陽性 排除其他引起流感樣癥狀的疾病,39,三、流感的實驗室檢查及診斷,27,確定診斷病例,39,三、流感的實驗室檢查及診斷,有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性： 1.流感病毒核酸檢測陽性

15、。, 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍 或4倍以上升高。, 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。,28,29,三、流感的實驗室檢查及診斷,鑒別診斷 （一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。 （二）其他類型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。 （三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺

16、炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。,重癥與危重病例,Bra,30,4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn) .,6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺,5.合并肺炎,3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等,1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛,四、重癥與危重病例,出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例,31,32,四、重癥與危重病例,出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例,1.呼吸衰竭；,2.急性壞死性腦?。?3.膿毒性休克；,4.多臟器功能不全；,5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。,年齡5歲的兒童 年齡2歲的更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,年齡65

17、歲的老人,易于發(fā)展成為 重癥病例,，,慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下),兒童,老人,四、重癥與危重病例,危重病例的高發(fā)人群,孕婦 肥胖者,有基礎(chǔ)疾病,33,流感的治療,34,臨床評估患者的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、 癥狀起始時間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等，以確定治療方案。 在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療 合理使用對癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素,降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度， 降低患者住院率，減輕經(jīng)

18、濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源,1 Fiore AE. MMWR,2011,60(1):1-24.,五、流感的治療,早隔離 早治療,基本原則-1,35,基本原則-2, 住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。, （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢,性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。, （3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。,44,五、流感的治療,36,基本原則-3, 1.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲 食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和 老年患者。, 2.兒童忌用阿司匹林或

19、含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,45,五、流感的治療,37,對癥治療, 高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。, 根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M行氧療。,46,五、流感的治療,38,39,五、流感的治療,抗病毒治療： 1.抗流感病毒治療時機 重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病 48 h 內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。 非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48 h 內(nèi)，在評價風(fēng)險和收益后，也可考慮抗病毒治療。,2014 L

20、ancet：NI治療顯著降低病死率,（尤其是成人、孕婦）,Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404,五、流感的治療,40,2014 Lancet：延遲使用NI仍可降低重癥病死率,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,五、流感的治療,41,2014 Lancet：NI使用越早病死率越低,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,五、流感的治療,42,Nueraminidase inhibitor;,神經(jīng)氨酸酶抑制劑 簡稱:NAI,血凝素 唾液酸受體 神經(jīng)氨酸酶,奧司他韋,顆粒和膠囊劑,FDA

21、批準(zhǔn)用于14d新生兒治療,粉霧吸入劑,用于7歲兒童治療,帕拉米韋,氯化鈉注射液,流感重癥患者、無法口服或 吸入治療，對奧司他韋產(chǎn)生 耐藥性者,1 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.,作用機制 選擇性抑制流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放入侵臨近細(xì) 胞 阻止子代病毒顆粒復(fù)制和釋放 對甲型、乙型流感病毒均有活性,扎那米韋,五、流感的治療,43,抗流感藥的用法,五、流感的治療,44,兒童流感奧司他韋的用法用量,45,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）,重癥病例的治療,重癥病例 的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)