1、.,1,血?dú)夥治雠c酸堿平衡,呼吸內(nèi)科 張義雪,.,2,什么是血?dú)?血?dú)庵傅氖窃谌芙庥谘褐械姆肿雍蛷?fù)合物 包括： 氣體分子成分：O2，CO2 與氣體成分相關(guān)的物質(zhì)成分：HCO3 電解質(zhì)成分：K，Na，Glu 血液酸堿度：pH 氧飽和度：SaO2,.,3,.,4,初級(jí)血?dú)夥治鲋v解,.,5,pH,pH：氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 細(xì)胞外液的正常值：7.35 7.45 pH7.45：失代償性堿中毒,.,6,PaO2,PaO2：動(dòng)脈氧分壓，血漿中物理溶解的氧氣所產(chǎn)生的壓力 正常值：80 100mmHg 反應(yīng)機(jī)體氧合情況,.,7,PaCO2,PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓，血漿中物理溶解的二氧化碳產(chǎn)生的壓力 正

2、常值：35 45mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高 5 7mmHg PaCO245mmHg：通氣不足，呼吸性酸中毒,.,8,中級(jí)血?dú)夥治鲋v解,可進(jìn)一步分析代謝性酸堿失衡。,.,9,酸堿平衡的調(diào)節(jié),機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,.,10,1. 化學(xué)緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，

3、占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過(guò)CO2與肺、通過(guò)HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,.,11,2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。,.,12,3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持

4、在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約36h。,.,13,4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程： 呼酸時(shí)H2CO3,腎臟通過(guò)下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間57d。,.,14,AB,AB：實(shí)際碳酸氫鹽，指隔絕空氣中的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2和血樣飽和度（SO2）條件下測(cè)得血漿碳酸氫鹽的濃度。 化學(xué)特點(diǎn)：強(qiáng)堿弱酸鹽，水溶液呈弱堿性。 正常值：22 27mmol/L。 其值受到呼吸和代謝兩方面因素影響,Actual Bicarbonate,.,15,B

5、E,BE：剩余堿，PaCO2為40mmHg的氣體平衡后，將pH糾正到7.40所需要的酸或堿的量。 正常值：3mmol/L 反應(yīng)血漿中堿儲(chǔ)備的增加或減少的情況 BE3mmol/L：代謝性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒的代償表現(xiàn),.,16,練習(xí)題1：33歲男性患者，肺炎，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，F(xiàn)iO2為40%時(shí)血氧飽和度為91%，血?dú)夥治鰹椋篜H值7.43，氧分壓為60mmHg，二氧化碳分壓36mmHg，碳酸氫鹽23mmol/L，堿剩余-0.6mmol/L。,答： 1.氧合：氧分壓/FiO2=60/40%=150200，提示存在低氧血癥。 2.PH值 、二氧化碳分壓、碳酸氫鹽均正常，無(wú)酸堿失衡。,.,

6、17,練習(xí)題2：42歲糖尿病患者出現(xiàn)泌尿系感染，深大呼吸，F(xiàn)IO2為40%時(shí)血氧飽和度100%。血?dú)夥治鋈缦?PH值7.23，氧分壓為224mmHg，二氧化碳分壓25mmHg，碳酸氫鹽12mmol/L，堿剩余-10mmol/L，鈉135mmol/L，氯99mmol/L。,答： 1.氧分壓/FiO2=224/0.4300，無(wú)低氧血癥。 2.PH值7.35，碳酸氫鹽及堿剩余均低于正常，提示代謝性酸中毒。,.,18,高級(jí)血?dú)夥治鲋v解,PH值正常，但臨床癥狀嚴(yán)重，例如有意識(shí)障礙等，需要考慮存在混合性酸堿失衡。,.,19,代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。,

7、.,20,AG：評(píng)估二、三重性酸堿紊亂 陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。 Na+uC= HCO3+cl+uA Na+-(HCO3+cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 肯定有代酸。 根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類(lèi)： 高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。 高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。 當(dāng)碳酸氫鹽降低值大于AG增加的值，則存在碳酸氫鹽不

8、適當(dāng)（過(guò)分）降低，考慮合并高血氯代酸或慢性呼堿。 當(dāng)碳酸氫鹽降低值小于AG增加的值，則存在碳酸氫鹽不適當(dāng)（不足）增加，考慮合并代堿或慢性呼酸。,.,21,練習(xí)題2：42歲糖尿病患者出現(xiàn)泌尿系感染，深大呼吸，F(xiàn)IO2為40%時(shí)血氧飽和度100%。血?dú)夥治鋈缦?PH值7.23，氧分壓為224mmHg，二氧化碳分壓25mmHg，碳酸氫鹽12mmol/L，堿剩余-10mmol/L，鈉135mmol/L，氯99mmol/L。,答： 1.氧分壓/FiO2=224/0.4300，無(wú)低氧血癥。 2.PH值7.237.35，考慮酸中毒為原發(fā)，碳酸氫鹽12mmol/L，低于正常，改為原發(fā)性代謝性酸中毒。 3.然后

9、計(jì)算代償預(yù)計(jì)值，將碳酸氫鹽帶入公式PaCO2= HCO3-1.5+82 =121.5+82=2428mmHg。實(shí)際二氧化碳分壓為25mmHg，在此范圍內(nèi)，故不存在其他酸堿失衡。 4.計(jì)算AG，AG=Na+（HCO3-+Cl-）=135-99-12=24mmol/L，AG高于正常，考慮糖尿病酮癥酸中毒度所致。 5.AG=HCO3-，氯離子正常，故不考慮代謝性堿中毒。,.,22,有獎(jiǎng)練習(xí)題：54歲老年女性,因嚴(yán)重腹部感染出現(xiàn)多器官衰竭, ARDS,腎衰竭,長(zhǎng)期胃液引流,需應(yīng)用血管活性藥物, FiO2為100%時(shí) SPO2為95%,其動(dòng)脈血?dú)夥?析結(jié)果如下: PH值 7.07 氧分壓88mmHg，二氧化碳分壓65mmHg，碳酸氫鹽18mmol/L，BE -6.5mmol/L，鈉140mmol/L，氯90mmol/L。,1.氧合：氧分壓/Fi=80/100%=80200，提示存在低氧血癥。 2.PH值 7.07，提示酸血癥；碳酸氫鹽18mmol/L，低于正常，故為原發(fā)性代謝性酸中毒；二氧化碳分壓65mmHg，提示呼吸性酸中毒。 然后計(jì)算代償預(yù)計(jì)值，將將碳酸氫鹽帶入公式，PaCO2= HCO3-1.5+82 =181.5+82=3337，所測(cè)PaCO2的數(shù)值為65，明顯大于預(yù)計(jì)值，故考慮原發(fā)呼吸性酸中毒和原發(fā)代謝性酸中毒。 計(jì)