1、.,1,風(fēng)濕性疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),.,2,風(fēng)濕性疾病,定義 以影響關(guān)節(jié)、肌肉、骨、及有關(guān)軟組織和內(nèi)臟血管及結(jié)締組織成分的一組疾病。 全身性/系統(tǒng)性/局限性 器質(zhì)性/精神性/功能性 病因及發(fā)病機制尚未闡明，與感染、免疫代謝、內(nèi)分泌、退行性、地理環(huán)境、遺傳、腫瘤等有關(guān)。,.,3,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,概述 病因發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 預(yù)后,.,4,.,5,RA是以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性、自身免疫性結(jié)締組織病。以關(guān)節(jié)滑膜最先受累，如未能及時給予治療，病情加重，反復(fù)關(guān)節(jié)炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最

2、終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 RA可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為 36.512.3歲,多見于中年女性，我國女性發(fā)病率高于男性23倍。 患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1%,.,6,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理,.,7,機體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變 抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程,發(fā)病機制,.,8,RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸

3、潤 慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì) 胞浸潤，微血管新生，血管翳形成 軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis） 內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織,病 理,.,9,正?；?滑膜增生 血管翳形成,軟骨、骨破壞,基本病理改變滑膜炎,.,10,血管翳不但隔絕了骨頭通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白水解酶等，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化,.,11,非炎性與炎性滑液的外觀,.,12,80%患者3550歲

4、發(fā)病，女:男=3:1 多數(shù)呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作 起病緩慢、隱匿， 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等 少數(shù)急劇 關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),.,13,臨床表現(xiàn),一 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：可侵犯四肢任何關(guān)節(jié)，但以手和足的小關(guān)節(jié)，腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)更多見。多呈對稱性、游走性。 (一) 晨僵 (二) 痛與壓痛 (三) 關(guān)節(jié)腫 (四) 關(guān)節(jié)畸形 (五) 特殊關(guān)節(jié) 1 頸椎及椎間盤連接部，寰樞關(guān)節(jié)也可波及 2 肩、髖關(guān)節(jié) 3 顳頜關(guān)節(jié) (六) 關(guān)節(jié)功能障礙,.,14,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖

5、趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),通常侵犯的關(guān)節(jié),.,15,關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等,.,16,晨 僵,概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。起床后經(jīng)活動或溫暖后

6、癥狀可減輕或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感。 睡眠或活動減少時，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解,.,17,多發(fā)性,特征,對稱性,活動后加重減輕,自發(fā)痛與活動痛,周圍性,2.關(guān)節(jié)痛與壓痛,.,18,關(guān)節(jié)腫,原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對稱性 形狀：梭形,.,19,.,20,.,21,原因： 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直 2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷 3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣,關(guān)節(jié)畸形,.,22,峰谷畸形,.,23,

7、天鵝頸,.,24,.,25,RA足,.,26,頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓 肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),.,27,關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）,級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作 級：可進(jìn)行一般的日常活動和某種職業(yè)工作， 但參與其他項目活動受限 級：可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè) 工作或其他項目活動受限 級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,.,28,1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動 2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何

8、系統(tǒng)。指（趾）、眼、 內(nèi)臟血管 3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),.,29,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),.,30,血管炎,.,31,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),胸膜和肺損害 可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，也可出現(xiàn)肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，空洞,Rheumatoid Nodules in the Lung,.,32,4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn) 5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷 6.腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道。抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害,.,33,7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起。腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)

9、處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎。 8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少,.,34,實驗室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo) C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降,.,35,自身抗體檢查,類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動性

10、和嚴(yán)重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF,.,36,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷,抗角蛋白抗體譜,.,37,名稱 陽性率（%） 特異性

11、（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,RA相關(guān)的自身抗體,抗角蛋白抗體(AKA) 抗核周因子(APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (anti-CCP),.,38,其他免疫學(xué)檢查,免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者 補體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥,.,39,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液

12、不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變,其他輔助檢查,.,40,關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計算

13、機斷層儀 。,影像學(xué)檢查,.,41,RA 期,軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,X線檢查,.,42,RA 期,軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變,X線檢查,.,43,RA 期,關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位,X線檢查,.,44,RA 期,骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強直,X線檢查,.,45,.,46,X線檢查,.,47,關(guān)節(jié)影像,X線,ECT,.,48,美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn) 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,49,RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）, 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周

14、； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA,.,50,鑒別診斷,強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；90%95% 的患者RF為陰性。 銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)

15、節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點：發(fā)病年齡多在50歲以上；累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。 痛風(fēng)(gout) 結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,.,51,治 療,目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù) 措施：一般性治療、藥物治療

16、、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要 早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵,.,52,一般性治療,休息 急性期關(guān)節(jié)制動 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 心理康復(fù)治療,.,53,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，

17、不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs,.,54,.,55,DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并 將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs,（二）改變病情抗風(fēng)濕藥 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),.,56,藥物,起效時,間,(,個月,),常用劑,量,(,mg,),給藥,途徑,毒性反應(yīng),甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周

18、,口服,肌注,靜注,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、,脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒,性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道,不耐受。,對磺胺過敏者不宜服用,來氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升,高，脫發(fā)、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,頭暈、頭痛、皮疹、,視網(wǎng)膜毒,性、心肌損害，禁用于竇房結(jié),功能不全，傳導(dǎo)阻滯者,常用于RA的DMARDs,.,57,常用于,RA,的,DMARDs,藥物,起效,時間,(,個月,),常用劑量,(,mg,),給藥,途徑,

19、毒性反應(yīng),羥氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng),膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能,不全，傳導(dǎo)阻滯者,金諾芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃,腸道癥狀、肝功能異常）,青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味覺障礙、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán),重自身免疫病,.,58,強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC),.,59,1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg20mg,