1、.,1,第六章 經(jīng)皮穿刺引流術(shù),學(xué)習(xí)目標(biāo)： 掌握經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用操作方法與注意事項(xiàng) 熟悉腎囊性病變、肝膿腫、腹腔和盆腔膿腫的經(jīng)皮穿刺引流方法 了解經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用器材 概述： 穿刺引流術(shù)常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。在對(duì)抽出液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化檢測(cè)，作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時(shí)，還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進(jìn)行局部抗感染、引流等治療，達(dá)到減壓、消炎與囊腫滅能等作用。,目錄,第一節(jié) 器材 一、穿刺針 二、引流管 三、輔助器材 第二節(jié) 操作方法及注意事項(xiàng) 一、Seldinger法 二、非Seldinger法 第三節(jié) 臨床應(yīng)用 一、膽道梗阻 二、腎囊性病變 三、肝

2、膿腫 四、腹腔和盆腔膿腫,.,4,第一節(jié) 器材,一、穿刺針,經(jīng)皮穿刺引流術(shù)中最常用的是帶針芯的穿刺針，即由外面的套針與內(nèi)部的針芯組成。普通導(dǎo)管（造影導(dǎo)管）,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管 直引流管 最簡(jiǎn)單的、外形如導(dǎo)管樣的引流管,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管 豬尾巴引流管 為了防止引流管滑出，將直引流管的頭端卷成豬尾狀 在豬尾管的內(nèi)側(cè)設(shè)有側(cè)孔,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管 Kerlan-Ring唧筒引流管 頭端有螺旋狀排列的側(cè)孔，尾部有二個(gè)通道，直的為主通道，引流膿液，側(cè)方可引入一細(xì)管稱(chēng)真空導(dǎo)管，用作沖洗或讓氣體進(jìn)入以便膿液流出，另配一硬管以推進(jìn)引流管。 用于深部膿液粘稠

3、的腔。,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管 蕈狀引流管 導(dǎo)管頭端附近有一蕈狀膨大防止引流管滑出,第一節(jié) 器材,二、引流管,囊腔引流管 Hawkins多用途流動(dòng)管 可作膿腔、膽管與泌尿道引流用。 在管頭有一細(xì)線通過(guò)附近側(cè)孔進(jìn)入管內(nèi)，從管尾引出，置管后牽拉細(xì)線可使導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎成S形可防止導(dǎo)管脫出。,第一節(jié) 器材,二、引流管,膽道引流管 Mueller膽道引流管 作為外引流 一直的塑料管，管端有螺旋狀排列的側(cè)孔,第一節(jié) 器材,二、引流管,膽道引流管 Ring膽道引流管 作為內(nèi)一外流管。 7形管 。 折彎的遠(yuǎn)端放在十二指腸內(nèi)，近端在總膽管內(nèi)。,第一節(jié) 器材,二、引

4、流管,膽道引流管 Cook-Cope攀狀膽道引流管 作為內(nèi)一外流管。 遠(yuǎn)端有一細(xì)線，牽拉后使頭端成袢狀，管的中部與遠(yuǎn)側(cè)均有側(cè)孔，中部側(cè)孔在阻塞段之上，遠(yuǎn)側(cè)側(cè)孔在阻塞段之下。,第一節(jié) 器材,二、引流管,腎盂引流管 豬尾巴引流管 Cook-Cope攀狀引流管 Hawkins多用途引流管 Amplatz輸尿管內(nèi)涵管 雙豬尾巴管。 一端放在腎孟上，另一端在膀胱內(nèi)，作為內(nèi)引流讓尿從腎盂通過(guò)內(nèi)涵管進(jìn)入膀胱。,第一節(jié) 器材,二、引流管,腎盂引流管 Amplatz輸尿管內(nèi)涵管 Miller雙蕈狀輸尿管,第一節(jié) 器材,三、輔助器材,導(dǎo)絲 Cope Mandril導(dǎo)絲 用于膽系，腎盂或膿腔 它由兩部分組成，主要部

5、分為鋼絲，頭部為螺圈狀軟頭，成弧形如衣架的一個(gè)臂 Lunderquist導(dǎo)絲 這類(lèi)導(dǎo)絲有利于推進(jìn)導(dǎo)管,第一節(jié) 器材,三、輔助器材,擴(kuò)張管 擴(kuò)張管的作用是對(duì)從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。 臨床選用的擴(kuò)張管多用714F，其質(zhì)地硬韌，頭端縮細(xì)，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯來(lái)代替。 非血管性擴(kuò)張器與血管性擴(kuò)張器相同，通過(guò)導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。,第一節(jié) 器材,三、輔助器材,固定器械 常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。 Mol-nar固定盤(pán) 是解決長(zhǎng)期固定引流管的較好器械之一 它的缺點(diǎn)為盤(pán)下可能有分泌物潴留，不容

6、易清洗，須定期更換。,第一節(jié) 器材,三、輔助器材,固定器械 用帶孔膠布 將導(dǎo)管從中孔穿過(guò)，膠布粘在造瘺孔周?chē)?，將?dǎo)管盤(pán)在上面，再?gòu)?fù)另一帶孔膠布使之固定。 其唯一缺點(diǎn)是護(hù)理較困難。,第一節(jié) 器材,.,21,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,常用Sildinger改良法將不帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿刺膿腫淺側(cè)壁，抽出引流液后經(jīng)穿刺針穿入少量稀釋造影劑，再引入導(dǎo)絲，退針后經(jīng)導(dǎo)絲引入引流管。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,術(shù)前準(zhǔn)備 設(shè)備及器材準(zhǔn)備 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。 根據(jù)膿腔情況選擇穿刺針具與引流管。 患者準(zhǔn)備 術(shù)

7、前檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能、青霉素及碘過(guò)敏試驗(yàn) 。 醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最佳引流途徑。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺引流通道設(shè)計(jì) 選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、生理管（如血管、膽管等）和鄰近臟器。 為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴(kuò)散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,操作方法 在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以510mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。 作皮膚小切

8、口24mm ，長(zhǎng)度以略小于引流管外徑為宜 ，方向與皮紋平行 。 穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿針達(dá)預(yù)定深度時(shí)，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸。 套針進(jìn)入引流區(qū)后，引入導(dǎo)絲，退出套針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲。 經(jīng)引流管沖洗膿腔吸盡膿液，造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或和固定引流管，接上引流袋。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,操作方法,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),一、Seldinger法,注意事項(xiàng) 引流管側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處； 每天應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管插入部位和引流管連接處，觀察引流量和引流物的性狀，以及患者的全身狀況； 定期沖洗引流管，

9、以防堵塞； 引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出； 如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管（如改用固定盤(pán)）； 當(dāng)引流物每天少于1020ML和患者的臨床癥狀明顯改善時(shí)可以拔管。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),二、非Seldinger法,套管法 使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱(chēng)為套管法 操作方法 作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口，透視或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出，經(jīng)套管腔直接引入引流管。 在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管（圖6-12），連接引流袋。,第二節(jié) 操作

10、方法與注意事項(xiàng),二、非Seldinger法,套管法 注意事項(xiàng) 由于套管針的針芯、套針或與引流管在首次穿刺時(shí)同時(shí)進(jìn)入引流區(qū)，故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計(jì)引流路徑時(shí)必須十分精確。 穿刺進(jìn)針過(guò)程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。,第二節(jié) 操作方法與注意事項(xiàng),二、非Seldinger法,穿刺通道擴(kuò)張法 導(dǎo)管為軸心擴(kuò)張法 按Sildinger法經(jīng)皮膚用細(xì)針21G或18G穿刺，引入細(xì)導(dǎo)絲（0.018或0.038英寸），退針，換用從細(xì)到粗多根擴(kuò)張管分別作引流道擴(kuò)張，最后一根擴(kuò)張管的外徑應(yīng)與引流管外徑相同或略小。 導(dǎo)管為軸心擴(kuò)張法 一管套在另一管上擴(kuò)張，或用不同粗徑的管逐根擴(kuò)張 。,第二節(jié)

11、操作方法與注意事項(xiàng),.,31,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,常應(yīng)用于：正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過(guò)量積聚，而引起的病理反應(yīng)，如膽道、泌尿道；實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者；體腔內(nèi)由于炎癥，外傷等原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 適應(yīng)證： 無(wú)法手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所對(duì)致的黃疸 良性狹窄，尤其是膽腸吻合處的狹窄 膽道梗阻導(dǎo)致的敗血癥 黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓 PTC或ERCP后的預(yù)防性膽道減壓 作為其他治療的

12、一種輔助治療措施,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 禁忌證（相對(duì)禁忌證）： 凝血功能障礙 膿毒血癥及敗血證 大量腹水,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 操作方法： 以超聲導(dǎo)向或CT等影象資料初步確定進(jìn)針途徑 。 令患者淺呼吸。拔出針芯，屏氣下用空針筒邊抽吸邊后退，一旦抽出膽汁立即停止退針 。 膽道顯影后，就可進(jìn)一步選擇通道，爭(zhēng)取從較小的膽管分支進(jìn)入，并使穿刺道與其近側(cè)膽管間心可能平行 。 在時(shí)需行左側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺。 穿刺到位后，退出針芯，經(jīng)套針插入細(xì)導(dǎo)絲，直達(dá)膽總管或十二指腸 。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 操作方法：,第三節(jié)

13、臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) 注意事項(xiàng)： 急性化膿性膽管炎通常伴有脫水癥狀 穿刺引流術(shù)前應(yīng)予以全身水化、抗感染治療并加用腎上腺皮質(zhì)激素。如有低血壓，應(yīng)予糾正，同時(shí)防止全身彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 如左右肝管均梗阻 最好分別穿刺插管引流，或?qū)ψ畲蟮姆种ё饕鳌?一旦引流管脫出，立即重放 監(jiān)測(cè)生命體征和癥狀變化 記錄每天引流膽汁量（正常成人每人每天分泌膽法8001000ml），定期檢測(cè)膽紅素及電解質(zhì)。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù) 在外引流術(shù)的基礎(chǔ)上，用較長(zhǎng)的引流管使用膽汁經(jīng)引流管同時(shí)既作體外引流又可引入膽總管下端或十二指腸，稱(chēng)為膽道內(nèi)-外引流術(shù)。 既可

14、防止膽汁過(guò)多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂，也保留外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔阻塞，便于膽道造影復(fù)查，并可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)，最終去除外引流及引流袋。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù),第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)是在膽道內(nèi)-外引流和膽道球囊擴(kuò)張成形術(shù)的基上，將可擴(kuò)張性金屬支架（EMS）置入狹窄膽道 其優(yōu)點(diǎn)為 可通過(guò)直徑3mm的外引流通道，釋放入612mm直徑的支架，使引流暢通，對(duì)肝膽損傷很小 。 內(nèi)支架具有良好的橫向擴(kuò)張力，使其緊貼狹窄膽管的內(nèi)壁，不易游走滑脫 。 膽汁與EMS

15、接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率；因EMS間隙大，在它經(jīng)過(guò)膽管分支可胰管時(shí)不影響膽汁或胰液排出 。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 適應(yīng)證 與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 操作方法 在膽道內(nèi)引流方法基礎(chǔ)上，由導(dǎo)絲引導(dǎo)引入球囊導(dǎo)管，以狹窄段預(yù)擴(kuò)張，同時(shí)明確狹窄病變的部位與長(zhǎng)度。 退出球囊導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)絲引入釋放器，在釋放之前必須精確定位。在狹窄膽道內(nèi)釋放擴(kuò)張后，退出釋放器，再沿導(dǎo)絲引入外引流管，退出導(dǎo)絲作膽道造影。 見(jiàn)肝內(nèi)外膽管及EMS內(nèi)管腔通暢即可關(guān)閉外引流管，關(guān)閉外引流管3天左右，若無(wú)發(fā)熱、疼痛癥狀出現(xiàn)，可再次造影確認(rèn)

16、EMS內(nèi)管腔通暢，即可拔除外引流管，引流管通道將在職周內(nèi)自行封閉。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 操作方法,狹窄段預(yù)擴(kuò)張,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 操作方法,引放釋放器,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 操作方法,釋放釋放器,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,一、膽道梗阻,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) 存在的問(wèn)題 患者會(huì)感覺(jué)右季肋部鈍痛，一般幾天后自行緩解。 跨越十二指腸乳頭部的EMS偶可脫落隨糞便排出。 惡性腫瘤有時(shí)可能浸潤(rùn)膽管壁并通過(guò)EMS間隙向腔內(nèi)生長(zhǎng)，引起EMS內(nèi)腔閉塞。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,二、腎囊性病變,介入治療以穿刺引

17、流術(shù)為主 適應(yīng)證與禁忌證： 適應(yīng)證：大囊腫壓迫腎動(dòng)脈引起高血壓、脹痛；壓迫尿路引起腎積水、結(jié)石、周?chē)I實(shí)質(zhì)萎縮或腎靜脈血栓形成而致蛋白尿；囊腫感染；囊腫引起患者情緒不穩(wěn)定者；疑為惡性囊性病變，外科探查有危險(xiǎn)者。 禁忌證為不能糾正的出血體質(zhì)；腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，惡性腎囊腫、包蟲(chóng)腎囊腫以及囊腫合并鈣乳癥。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,二、腎囊性病變,器械： 20G22G針，長(zhǎng)10cm15cm。 操作方法 俯臥位，超聲或CT導(dǎo)向下，確定穿刺部位后消毒鋪巾； 局麻后用19G套管針穿刺，囑病人吸氣后屏氣，按原定穿刺方向與深度進(jìn)針； 讓病人平靜呼吸，抽吸得囊液后，注入少量造影劑用CT掃描觀察證實(shí)； 15分鐘后完全抽出注

18、入的酒精，拔管。如有劇烈疼痛應(yīng)停止酒精注入，改用其它藥物。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,二、腎囊性病變,注意事項(xiàng) 首先要確定好穿刺囊腫的部位，以及穿刺針深度和角度。 必須無(wú)菌操作，避免將無(wú)菌囊腫變成感染囊腫。 在影響導(dǎo)向下令病人吸氣后屏氣，穿刺直達(dá)囊腫。 刺入囊腔后，將套管推進(jìn)達(dá)囊腫最底處，抽液時(shí)利用三通開(kāi)關(guān)防止空氣進(jìn)入囊腔。 良性囊液為淡黃色清澈透明。惡性或感染性囊液可能染血或混濁，應(yīng)將全部囊液作離心沉淀后檢驗(yàn)，以減少假陰性的機(jī)會(huì)。 多囊腎的抽吸應(yīng)選最大的囊腔，并盡量爭(zhēng)取一針能同時(shí)通過(guò)幾個(gè)囊腔，先抽吸離皮膚穿刺點(diǎn)最遠(yuǎn)的，最后抽吸距皮膚最近的囊液。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,左腎囊腫穿刺引流前,左腎囊腫穿刺引流

19、后,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,三、肝膿腫,適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證為已有液化區(qū)的肝內(nèi)膿腫，禁忌證為凝血功能異常者。 器械 2022G穿刺針；先端有多個(gè)側(cè)孔的引流管；與引流導(dǎo)管匹配的導(dǎo)引鋼絲；擴(kuò)張管。 操作方法 通道途徑設(shè)計(jì)。 穿刺抽吸。 導(dǎo)管置入。 導(dǎo)管護(hù)理與術(shù)后觀察。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,三、肝膿腫,注意事項(xiàng) 穿刺引流應(yīng)在膿腔壁形成后進(jìn)行，才能達(dá)到較好的效果，并可避免炎癥的擴(kuò)散和出血。 套管法穿刺，要求穿刺一次成功。 要選擇帶外鞘引流導(dǎo)管針，將穿刺針和引流管同時(shí)插入膿腔。 有的引流管因管壁很薄而管腔較大，在進(jìn)管途中容易折曲損傷。 多發(fā)性或分隔多房性肝膿腫有時(shí)需要插入23根引流管。對(duì)單個(gè)殘留膿腔教大者，有

20、時(shí)可以追加一根引流管。 避免導(dǎo)管口吸附在膿腫壁上。 引流管置入后，如引流不暢，可以用510ml生理鹽水沖洗引流管，避免加壓沖洗，防止菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。一般留管10天左右。拔管之前應(yīng)再作膿腔造影或其它影象學(xué)檢查證實(shí)膿腔縮小消失，即可拔管。 若膿液稠度高，可每隔1224小時(shí)沖洗一次，沖洗后注入抗生素。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,四、腹腔和盆腔膿腫,適應(yīng)證 較大的腹腔膿腫或腹腔臟器膿腫。 需經(jīng)肝、胃等較復(fù)雜通道進(jìn)行外科手術(shù)引流的膿腫。 膈下或盆腔膿腫。 禁忌證 缺乏安全的經(jīng)皮穿刺引流途徑。 無(wú)法糾正的凝血障礙。 病人有腹膜刺激征或需要急診外科手術(shù)。 不能被經(jīng)皮穿刺引流而需要外科手術(shù)引流。 包蟲(chóng)囊腫，不應(yīng)做穿刺，則有可能發(fā)生致命和過(guò)敏反應(yīng)，凡影像學(xué)顯示囊腫畢有鈣化者，或來(lái)自此病好發(fā)地區(qū)者，均應(yīng)被疑為患有此病的可能性。,第三節(jié) 臨床應(yīng)用,四、腹腔和盆腔膿腫,操作方法 穿刺道的選擇 取最靠近膿腫的表面，逼開(kāi)血管、神經(jīng)、腸管等重要組織，在影像導(dǎo)向下穿刺進(jìn)入膿腔，保留引流管。 置管引流的方法 采用套管法或