1、.,1,重大疾病釋義與理賠簡(jiǎn)介,楊新文（201009）,.,2,重大疾病的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn),該疾病對(duì)人體損傷嚴(yán)重 該疾病診治費(fèi)用昂貴,.,3,重疾險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的保障區(qū)別,疾病種類少 某一疾病的嚴(yán)重階段 例：急性胰腺炎 亞特蘭大分類（1992）： 急性間質(zhì)性胰腺炎 （對(duì)應(yīng)臨床分類名詞：輕型、水腫性） 急性壞死性胰腺炎 （對(duì)應(yīng)臨床分類名詞：重型、出血壞死性）,.,4,董宏思急性壞死性胰腺炎獲重疾賠付案 國(guó)壽康寧重疾險(xiǎn) 2005.10國(guó)壽昆明,委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對(duì)董宏思接受的“胰腺臨床引流術(shù)”和保險(xiǎn)條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進(jìn)行司法鑒定 鑒定結(jié)果為:這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺

2、炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來(lái)決定的。,.,5,為了控制風(fēng)險(xiǎn)，明確責(zé)任，保險(xiǎn)公司需要對(duì)所保障的重大疾病進(jìn)行明確、清晰的定義，包括明確疾病的診斷、治療方法，且這些內(nèi)容在產(chǎn)品上市前已經(jīng)得到政府監(jiān)管部門-保監(jiān)會(huì)的審核認(rèn)可。只是各保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病的定義可能有一定的差別。而公眾對(duì)保障范圍的理解很多時(shí)候僅停留在病名上而忽略病名后面對(duì)該病診斷治療方法的釋義。,重疾釋義與公眾理解的差異,.,6,重疾釋義與醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法的關(guān)系,重大疾病所作的定義隨著時(shí)間的推移滯后于醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法進(jìn)展的狀況是保險(xiǎn)的特性決定的，不能歸罪于某公司及某產(chǎn)品本身，國(guó)內(nèi)外均存在這個(gè)問(wèn)題。 因此出現(xiàn)在保險(xiǎn)合同條款中的內(nèi)

3、容必須是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、有益于疾病轉(zhuǎn)歸的，即使新技術(shù)新方法也莫不如此 。 重大疾病定義納入新技術(shù)新方法應(yīng)謹(jǐn)慎，否則客戶可能反訴保險(xiǎn)公司所保障的內(nèi)容有害于其健康 。,.,7,一、惡性腫瘤,.,8,惡性腫瘤,.,9,惡性腫瘤,.,10,惡性腫瘤并不都是以“癌”來(lái)命名的。如骨肉瘤、纖維肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤等都是惡性腫瘤。,惡性腫瘤,.,11,指上皮細(xì)胞增生達(dá)到惡性變的早期階段，但腫瘤還未通過(guò)皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。這是惡性腫瘤無(wú)浸潤(rùn)、無(wú)轉(zhuǎn)移的最早期階段，故又稱為0期癌，此時(shí)如手術(shù)切除即可完全治愈。但如不加治療，又可發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、

4、前列腺和乳腺等部位。 正因?yàn)樵话]有形成浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，所以它有別于真正的“癌”。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早切除或給予其他適當(dāng)治療，完全可以達(dá)到治愈的目的。所謂癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的也就是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時(shí)治療效果極佳。,原位癌,.,12,原位癌作為一種非常早期的癌癥，顯然它既不夠“重”，也不夠“大”。所謂不夠“重”是指原位癌并不是十分嚴(yán)重的疾病，通常不會(huì)危及生命（危及生命的癌肯定不會(huì)是原位癌階段了），它是可以治愈的，治愈后對(duì)未來(lái)生活質(zhì)量也不會(huì)產(chǎn)生大的影響。所謂不夠“大”是指原位癌的治療并不復(fù)雜，與一般良性腫瘤的治療差不多，算不上大手術(shù)，治療費(fèi)用也不算高?；谏鲜鲈?，國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)條款均

5、把原位癌排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。,原位癌,.,13,惡性腫瘤,新舊定義的主要差異：,疾病定義 新定義中特別強(qiáng)調(diào)“可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位”這一特征，這是因?yàn)椤翱砂l(fā)生轉(zhuǎn)移” 是惡性腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的重要特征之一。,.,14,惡性腫瘤,新舊定義的主要差異：,診斷標(biāo)準(zhǔn) 新定義刪除了原定義中關(guān)于“重大介入性治療或手術(shù)治療被認(rèn)為是必要和必須采取的治療方法”的要求，這是考慮到未來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，各種新型治療方法出現(xiàn)的可能性。,.,15,二、急性心肌梗塞,.,16,隨著我國(guó)人民生活水平的提高，高血脂、高血壓、冠心病的發(fā)病率也明顯增高。 冠狀動(dòng)脈是心臟的一個(gè)血管,是供應(yīng)心臟跳動(dòng)所需要

6、的營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)血管。人的動(dòng)脈硬化以后，常常影響到冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈硬化形成粥樣斑塊以后，造成冠狀動(dòng)脈的狹窄。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，這是一種因冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣、導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。,急性心肌梗塞,.,17,急性心肌梗塞是冠心病中的一個(gè)非常嚴(yán)重的類型，是冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重而持久的缺血發(fā)生局部壞死，從而導(dǎo)致心臟功能的嚴(yán)重?fù)p害。該病死亡率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3-1/2的患者在送至醫(yī)院之前死亡。著名演員古月、高秀敏就死于此病。,急性心肌梗塞,.,18,冠狀動(dòng)脈一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠

7、狀動(dòng)脈(RCA)。任何一支冠脈發(fā)生急性閉塞都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)部位的急性心肌梗塞。,.,19,急性心肌梗塞,.,20,急性心肌梗塞,新舊定義的主要差異：,疾病定義 新定義更嚴(yán)謹(jǐn)，特別強(qiáng)調(diào)是由“冠狀動(dòng)脈阻塞”導(dǎo)致的供血不足，而非其他原因?qū)е碌墓┭蛔恪?.,21,急性心肌梗塞,新舊定義的主要差異：,診斷標(biāo)準(zhǔn) 新定義對(duì)“典型臨床表現(xiàn)”與“心電圖”要求都相比原定義作了更具體的明確。 新定義對(duì)“心肌酶或肌鈣蛋白”的診斷要求降低，可以接受“呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化”。 新定義對(duì)“左心室功能降低”的判定標(biāo)準(zhǔn)放寬，“左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%”不再作為絕對(duì)的判定標(biāo)準(zhǔn)。,.,22,三、腦中風(fēng)后遺癥,.,23,腦中

8、風(fēng)概念 指供應(yīng)腦的動(dòng)脈血管病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，造成突發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的危重病，也是人類病死率最高的三大疾病之一。高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素。,腦中風(fēng)后遺癥,.,24,腦中風(fēng)可分為 出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血（腦 溢血）。 缺血性：腦栓塞、腦梗塞（腦血栓）。 臨床常見表現(xiàn)為起病急驟，意識(shí)障礙（昏迷等），面肌癱瘓、嘴歪及流口水、言語(yǔ)失利和肢體偏癱。嚴(yán)重者可致死亡。,腦中風(fēng)后遺癥,.,25,本病通過(guò)腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液、CT或磁共振檢查、腦血管造影檢查等有助診斷。 中風(fēng)治療通常以內(nèi)科為主，出血量大者可手術(shù)。 出血性腦血管意外的死亡率較缺血性

9、者高，一般腦梗塞預(yù)后較腦出血好，但病情嚴(yán)重的腦梗塞，預(yù)后不佳。,腦中風(fēng)后遺癥,.,26,左側(cè)腦實(shí)質(zhì)陳舊出血灶,.,27,箭頭處為腦血管內(nèi)血栓形成，此處大腦血液供應(yīng)急劇減少,.,28,手術(shù)并取出血栓,.,29,腦中風(fēng)后遺癥,.,30,腦中風(fēng)后遺癥,.,31,腦中風(fēng)后遺癥,.,32,腦中風(fēng)后遺癥,新舊定義的主要差異：,疾病定義 新定義疾病名稱更準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)，明確保障范圍是腦中風(fēng)所引起的后遺癥，而非腦中風(fēng)這一疾病本身。從疾病名稱即將部分輕度腦中風(fēng)排除在外。,.,33,新舊定義的主要差異：,診斷 新定義對(duì)“神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙”要求提高，從90天增加至180天。 新定義對(duì)后遺癥狀做了統(tǒng)一和簡(jiǎn)化，更易于

10、理解。 新定義刪除了除外疾病。原定義所列除外疾病，本身就不在本疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，因此屬于贅述，在新定義中刪除。,腦中風(fēng)后遺癥,.,34,四、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù),.,35,移植,.,36,新舊定義的主要差異：,疾病名稱 新定義疾病名稱跟隨疾病定義修改，增加了“造血干細(xì)胞移植術(shù)”。,移植,.,37,新舊定義的主要差異：,疾病定義 新定義取消了對(duì)“人與人之間”器官移植的限制 。 新定義對(duì)“重大器官移植術(shù)”的器官移植范圍作了明確限制，僅包括腎臟、肝臟、心臟或肺臟四個(gè)器官的移植。 新定義增加了“造血干細(xì)胞移植術(shù)”。,移植,.,38,五、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）,.,39,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),.,40,新舊定義的主要差異：,疾病名稱 原各家